류마티스성 관절염 - 2

관절염이란 관절에 어떤 원인에 의해서든 염증성 변화가 생긴 것을 총괄해서 지칭하는 병명이다. 퇴행성 또는 골성 관절염, 류머티즘 관절염,등 여러종류가 있으나 원인을 불문하고 관절의 물렁뼈가 없어지는 것을 관절염이라고 한다.

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1.개념 

류마티스성 관절염은 정형외과 영역에서 골관절염 다음으로 흔히 보는 만성 관절질환이다. 

이는 간헐적 또는 지속적으로 서서히 또는 급속하게 증세가 나타났다 없어지는 등 여러 형태의 임상경과를 취하면서 관절을 주로 침범하는 전신질환이다. 미국의 통계에 의하면 전체 인구의 2∼3%가 이 질환에 이환된 것으로 보고하고 있다.

류마티스 관절염은 주로 40∼50세 사이 여성에서 많이 발생한다. 원인은 아직 확실하게 알려져 있지 않으나 면역반응으로 생각되는 류마티스 인자 19S γ-globulin(IgM) 의 검출, 활막내 림프구의 침윤 및 림프여포의 형성, 형질세포의 출혈, 백혈구내 항원항체 복합체의 증명 등은 자가면역 질환을 뒷받침한다. 

2.임상증세 및 진단 

류마티스성 관절염의 주증세는 관절에 나타나지만 전신적인 질환이므로 신체 어느 곳에나 증세가 나타날 수 있고, 또한 매우 다양한 전신증세를 동반한다. 초기의 증세는 대개 다발성 관절통이다. 

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주로 슬관절, 족관절, 주관절, 완관절, 수지관절에 관절통이 나타나는데, 특히 손에서는 근위지절의 여러 마디가 방추형으로 부으면서 통증이 생긴다. 대개 주먹쥐는 힘이 약해져 조그만 물건을 드는 데도 불편을 느끼며 주먹이 쥐어지지 않고 물건을 잘 떨어뜨리는 일이 자주 있다. 

이러한 관절통은 이곳 저곳으로 옮겨 다니며 증세를 나타내는 것이 특징적이다. 아침에 일어나면 관절운동이 유연하지 못하고 뻣뻣해지는 현상이 나타나며, 쉽게 피로감을 느끼고 전신무력감이 보이며, 모든 일에 의욕이 감퇴되는 현상을 볼 수 있다. 

또 한가지 특징은 관절동통이나 종창이 대개 대칭으로 나타나는 것이다. 한편 관절 이외 인대나 연부조직의 막연한 동통으로 시작되는 경우도 있다.

이런 경우 흔히 신경통이라 부르기도 한다. 관절염은 시간이 경과하면서 관절주위 근위축을 가져오며 인대의 수축, 강직변화를 일으켜 차츰 운동제한을 보이고 슬관절이나 주관절에서는 서서히 굴곡수축을 일으킨다. 

사지말단은 혈관염이나 순환장애로 수족냉감이나 청색증이 나타나기도 한다. 피부가 약해져 쉽게 모세혈관이 파괴되어 피멍이 잘 들고 거칠게 된다. 이상의 증세들은 다양한 임상경과를 거치며 서서히 만성적으로 진행되어 차츰 관절의 변형과 종창, 심한 근위축, 관절파괴를 일으키게 된다. 관절통이 지속되는 동안 주관절배면이나 족부에 연주조직종양 같은 피하결절을 보이는 경우도 있다. 

전술한 관절 이외 고관절, 흉쇄관절, 측두하악관절, 경추관절 등에서도 자주 증세가 나타난다. 따라서 40대 중년에서 지속적 또는 반복되는 관절종창과 대칭성 관절동통, 그리고 운동제한과 함께 이동성 관절통의 특성을 보이며, 아침에 기상시 관절이 뻣뻣해지며(morning stiffness) 전신피로감과 함께 피하 피멍이 잘 들고 관절주위 근위축 등의 증세를 보이면 일단 류마티스성 관절염으로 의심할 수 있다. 

류마티스성 관절염 환자가 임신을 하면 관절염 증세가 일단 소실 또는 완화되는 것도 재미있는 현상 중의 하나이다. 

일단 류마티스 관절염이 의심되면 간단한 혈액검사(백혈구, 헤모글로빈, 혈침속도)와 혈청검사(류마티스 인자)를 시행한다. 자료: http://www.medcity.com

3.치료 

류마티스성 관절염의 치료에는 일반보존적 치료, 약물치료, 수술적 치료 등으로 크게 나눌 수 있는데, 이들은 전혀 별개의 치료가 아니며, 질병의 정도, 진행, 변화에 따라 서로 병행 또는 단계적인 치료로 볼 수 있다. 일단 류마티스성 관절염으로 진단된 환자는 치료를 시작하기 전에 충분한 환자 교육이 필요하다. 

장기적으로 치료를 하여야 하므로 자칫 환자는 실망하거나 쉽게 포기하는 경우가 많고 적극적으로 치료하려는 태도가 대개 부족하다. 

대부분의 환자는 초기에 자각적 증세만 있고 검사소견에서 이상이 없는 경우이다. 이 시기에는 병에 대한 충분한 설명과 투약의 요령을 잘 이해시킨 후 1차약인 아스피린 복용과 물리요법, 안정만으로도 효과를 얻을 수 있다.

아스피린의 한가지 문제점은 위장장애와 이명증(tinitus)이다. 위장장애를 줄이는 간단한 투약요령은 식사와 함께 약을 복용하거나 제산제와 섞어 복용하거나, 보호막으로 피복한 아스피린제제의 복용 등등 방법을 쓰면 비교적 장기간 위장장애를 극복할 수 있다. 

관절이 많이 부어 있거나 통증이 심하면 투약과 함께 약 1주간 석고 등으로 관절을 고정하고 찬 찜질을 하는 것이 좋다. 부목으로 고정하더라도 하루 1회는 가볍게 관절 운동을 시켜 주어야 한다. 어느 정도 급성기가 지나면 더운 찜질이 더 효과적이다. 아스피린에 견디지 못하는 환자에게는 다른 항류마티스 항염제(NSAIDS)를 투여한다. 자료: http://www.medcity.com

항상 주의할 것은 위장장애를 없애야 장기간 복용할 수 있다는 점이다. 한가지 약으로 1주간 사용하여 효과가 없으면 즉시 다른 약으로 변화시키는 것이 중요하다. 빠른 시간내 그 환자에 가장 적합한 약제를 찾아내는 것이다. 일간 유효한 약이 골라지면 증세가 없어질 때까지 충분량을 충분기간 투약한다. 

대개 류마티스성 관절염 환자는 정신적 불안, 우울, 불면 등이 동반되는 경우가 많으므로 신경안정제나 수면제를 병용하면 더 효과적일 때가 많다. 

이상과 같은 항류마티스 항염제의 사용에도 불구하고 증세의 호전이 없을 때는 2차약으로 금제제(gold compounds)나 항말라리아제(antimalarials)를 시도한다. 항말라리아제는 망막에 대한 대한 부작용으로 별로 쓰이지 않는다. 

이들 2차, 3차 약에도 치료효과를 기대하기 힘들 때 스테로이드 호르몬제제를 시도해 볼 수 있다. 오늘날 스테로이드 호르몬제제를 남용하는 경향이 많은데, 이는 자칫 잘못하면 심각한 부작용을 유발하므로 아주 조심스럽게 사용하여야 한다. 또한 스테로이드의 국소주사요법도 적절히 사용하면 좋은 효과를 얻을 때가 많다. 

결론적으로 약물요법을 요약하면 먼저 충분한 환자의 교육과 함께 수많은 치료제 중 초기에는 가급적 독성이 적고 덜 강력한 약제를 골라 위장관에 부작용이 생기지 않도록 요령있게 사용하면서 병세를 완화 또는 제거하도록 노력하여야 한다. 특히 한가지 약에만 의존하지 말고 약효가 없으면 계속 투약내용을 바꾸어 효과있는 약을 찾아내는 지혜가 필요하다. 

또한 단독투약보다는 두세가지 약제의 병행요법이 더 효과적임을 알아 둘 필요가 있다. 어떤 약물치료라도 반드시 물리치료와 기타 보조요법을 병행하는 것이 중요한 일이다. 

마지막으로 증세의 경중에 따라 다소 차이는 있으나, 처음은 1차약인 아스피린 으로 시작하여 차츰 강한 항류마티스 항염제를 사용하고 다음 단계로 금제제 또는 penicillamine을 시도하며 최후로 스테로이드제제를 사용하는 치료방침을 지키는 것이 류마티스성 관절염을 효과적으로 치료할 수 있는 가장 중요한 요인임을 다시 한 번 강조한다.자료: http://www.medcity.com

이상 약물요법의 시기를 지나 골파괴가 심하고 관절변형등이 생기면 활막절제술, 절제관절성형술, 관절고정술, 인공관절성형술 등 수술적 치료가 필요하다. 이때도 약물치료를 병행함을 잊어서는 안된다.