위암의 조직검사 결과 해석

위암의 조직검사 결과 해석<2>

만일 적절한 조직생검이 이루어졌는데도 암이 음성인 경우에는 내시경적 진단이 잘못되었을 가능성도 고려하여 다시 한번 내시경 소견을 확인하고 정기적인 추적 내시경과 조직검사를 시행할 수도 있겠다. 그래도 암이 의심스러운 경우에는 다른 병리의사의 의견을 구하거나 병리 표본의 deeper cut을 확인할 수도 있겠다.    2)의 경우에도 우선 내시경 소견을 다시 보아야 한다. 여기서 암의 소견이 발견되는 경우는 육안진단의 실수이다. 이 경우에도 육안형, 범위, 침윤의 깊이 등을 결정하기 위해 다시 내시경을 시행하는 것이 바람직하겠다. 하지만 내시경 소견에서 암이 의심되는 소견이 없는 경우에는 다른 환자의 검체와 혼동된 것은 아닌지에 대한 확인이 필수적이며 필요할 경우 다른 병리의사의 의견도 들어야겠다.   3)의 경우는 내시경 소견의 기술이나 병리 검사를 의뢰할 때에 암을 시사하는 소견이 부족한 경우에는 병리의사로서 진단을 망설이게 되는 경우이다. 위장관 병리를 전문으로 하는 병리의사의 경우 육안 소견도 잘 알고 있으므로 내시경 소견을 보면 어느 정도 병변에 대한 판단을 할 수 있고 그 병변에 합당한 조직을 얻게되면 상당한 정도까지 진단이 가능하다. 하지만 정보가 부족하면 어느 병변을 의심하면서도 진단을 내리기가 망설여져서 재생검이나 경과관찰을 지시하게 된다. 따라서 생검 후 병리 검사를 의뢰할 때에는 내시경 소견에서 의심하거나 감별을 요하는 질환들에 대해서 자세히 기록하는 것이 정확한 진단에 도움이 될 수 있겠다.   ■ 조직검사로 진단이 어려운 위암    Linitis plastica와 같은 Borrmann 4형과 Borrmann 2형의 진행성 위암, IIa+IIc 형 조기암과 잔류 위의 재발암과 점막하 종양 형태의 위암 등이 여기에 속한다.   Borrmann 4형 위암 중 linitis plastica 형은 점막의 심부 혹은 점막 하층의 heterotopic gland에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 종양 세포에서 분비되는 성장인자의 영향에 의해 섬유 조직의 과다한 증식으로 인해 내시경 소견상 위점막 비후 및 위의 신전성 제한으로 내시경 검사 동안 위 내로 공기를 넣어도 위가 팽창되지 않는 소견을 보인다. 또 점막 심부 또는 점막하부에서 침윤하는 형태로 자라나는 종양의 특성으로 인해 일반적인 생검으로는 종양 세포가 채취되지 않아 진단에 곤란을 겪는 경우가 종종 있다. 이때에는 Borrmann 4형 위암에 종종 동반되는 표재성 궤양을 찾아 이 부위에서 생검을 하도록 노력해야 한다. 그러나 동반되는 궤양이 없는 경우에는 pinch biopsy로 시행한 조직 생검만으로는병리조직학적 진단이 불가능한 경우가 많다. 이런 경우에는 초음파 내시경 유도하 세침흡인 생검(EUS guided fine needle aspiraton biopsy)을 하거나 고주파 전류와 올가미를 이용한! 절제술(biopsy using snare)로 점막 전층의 조직생검과 점막하 조직생검법을 시행할 수 있다. 하지만 이들을 이용한 방법을 통해서도 암세포는 33-50%에서만 확인되는 것으로 알려져 있다.따라서 위암의 유병율 및 발병율이 높은 우리나라와 같은 상황에서는 육안적으로 Borrmann 4형 위암이 의심되는 경우에는 조직학적 결과에 상관 없이 우선적으로 위 절제술을 고려해야 하겠다. Borrmann II 형의 진행성 위암과 IIa+IIc형 조기위암은 병변 가장자리의 융기된 점막하 부위에 암조직이 국한되어 있을 수 있고, 궤양 기저부에 있는 암 조직은 궤사된 물질로 덮여 있어 진단이 용이하지 않을 수 있다. 이때에는 의심스러운 부위를 반복해서 조직 생검하여 깊은 부위로 침윤된 암 조직을 확진할 수 있다. 위아전절제술 후 발생하는 위암은 그 상관 관계에 대해 아직 논란이 있기는 하지만 일반적으로 위아전절제술 시행 후에는 반드시 정기적으로 내시경 검사를 받아야 하겠다.　 특히 위아전절제술 후 발생하는 위암은 점막의 색조만 붉게 바뀌어 있는 경우가 많은 것으로 알려져 있어서, 위아전절제술을 시행받은 환자를 추적 내시경 검사할 때는 이상 소견이 있는 부위와 이상소견이 없더라도 위-공장 문합부의 점막 생검을 시행하여 위암이 발생하지 않았다는 것을 확인하도록 한다.　 점막하 종양 (SMT) 형태의 위암은 대부분의 병소가 점막측보다 점막하층이나 그 심부에 종류를 형성하며 침윤하여 발생한다. 따라서, 병소의 많은 부분이 정상 점막 상피로 덮여 있고 암이 점막면에 노출된 부분이 작아서 생검에서 암조직을 얻을 수 없거나, 암을 싸고 있는 병소 일부만 채취되는 경우가 있어 생검을 통한 진단에 곤란을 겪을 수 있다. 그래서, 진단의 정확도를 높이기 위해서는 병변의 세심한 관찰과 병변의 특성에 대한 이해 및 정확한 생검이 필요하다. 육안적으로 본 SMT형태의 위암과 SMT와의 감별 점은 SMT 형태의 위암은 SMT에 비해 융기의 높이가 낮고, 기부가 부정형이며, 융기 전체에서 함몰부가 차지하는 면적이 넓고, 중심부의 함몰이 부정형이고, 얕으며, 함몰의 내굴이 발견되기도 한다. 이러한 특성 들을 고려하여 SMT 형태의 위암이 의심되는 경우에는 생검을 할 때 점막 내에 존재하는 암부분, 즉 점막 표면 또는 함몰 된 IIc 부분의 가장자리 또는 점막하의 암이 노출된 부분에서 검체를 채취하도록 노력한다. 그러나 임상적, 육안적으로는 SMT 형태의 위암이 의심되어도 1회의 생검에서 암세포가 발견되었던 경우는 50% 정도에 지나지 않는 것으로 보고되어있어, 암세포가 발견되지 않는다고 하여 단순히 암이 아니다라고 쉽게 처리해서는 안되겠다. 이러한 경우에는 진단을 위한 보다 적극적인 노력을 기울여야 하며 지속적인 추적 내시경과 생검을 하도록 하고, 종양의 표면 점막을 절제하고 더 깊게 생검하는 boring 생검이나, 내시경적 점막 절제술 (EMR) 또는 초음파 내시경 유도 하 세침천자흡인 생검 (EUS guided FNAB)등의 다른 방법도 고려해야 하겠다.   ■ 이형성과 위암의 조직검사 결과 해석 일반적으로 암의 조직 진단 기준은 세포이형, 구조이형 혹은 이에 따르는 세포 분화의 이상과 정상 조직 구조를 파괴하는 침윤의 소견에 의거한다. 하지만 위암의 경우 일본에서는 내시경 등 진단 기술의 발전에 의해 초기암이 차지하는비율이 높았고 그 결과 병리학적으로 점막 고유간질(lamina propria)을 침범하지 않는 점막내암의 개념이 인정되어왔다.   하지만 이러한 점막내암의 개념과 위암의 기준은 서구와는 차이가 있음이 1990년대에 일본과 서구간의 소화관 종양 조직진단의 비교와 통일을 위한 노력을 통해 밝혀졌고 서구의 고도이형성 선종과 일본의 비침습성 점막내암이 같은 병변이라는 것을 알게되었고 위암의 진단과 분류체계에 합의가 이루어졌다.