(1) 재활 치료는 물리 치료가 아니다.
흔히 재활 치료라고 하면 일반적으로 많이 시행되는 물리 치료를 말하는 것으로 오해하는 경우가 종종 있다.
그러나 물리 치료는 재활 치료의 한 방편이라 말할 수 있으나 그것이 곧 재활 치료와 같은 것은 아니다.
말 자체에서 드러나듯 재활 치료란 환자로부터 현재의 장애를 어떤 형태로든 극복하여 다시금 일상 생활과 사회로 돌아가서 적응할 수 있도록 하는 모든 치료 행위를 일컫는 말이며 운동 능력의 강화나 통증의 완화를 위해 시행되는 물리 치료는 그것의 일부분에 불과하다.
따라서 재활 치료 자체는 환자 개개인의 장애의 종류와 정도에 따라 그 프로그램의 내용이 다를 수 있고 거기에는 여러 종류의 의료인들이 공동으로 관여하게 된다.
예를 들면 운동의 마비에 대해서는 재활의학 전문의와 물리치료사가, 언어 치료에는 언어심리학자와 신경과 전문의가, 그리고 뇌졸중 후의 우울증에는 정신과 전문의와 임상심리학자가 관여하게 된다.
물론 그 외에도 이비인후과, 비뇨기과, 정형외과 등 많은 의료진들의 도움이 부수적으로 필요하기도 한다.
이처럼 재활 치료란 환자의 장애에 대해 총체적으로 대응하는 것이기 때문에 일괄적으로 그것을 설명한다는 것은 불가능하고 그 개별적인 상황에 의해서 담당 의료진과 프로그램이 조금씩 달라진다고 할 수 있다.
그런데 중요한 것은 이렇듯 많은 사람이 관여하고 다양한 프로그램이 있으나 그 주체는 역시 환자와 그 가족들이라는 사실이다.
재활 치료의 특성상 그것이 환자의 의지와 가족들의 보살핌 없이는 만족할 만한 효과를 얻기가 힘들기 때문에 환자와 그 가족들이 주체가 되어 재활 치료의 과정을 이해하고 참여해야 하며 필요에 따라서는 전문가와의 상의하에 치료방법에 대한 선택도 하여야 한다.
두번째로 재활 치료에 임하는데 있어서 중요한 것은 성급한 마음은 금물이라는 것이다.
재활 치료의 목적이 일상 생활과 사회로 복귀하고 적응하는 것이기 때문에 그것은 어쩌면 일생을 걸쳐서 이루어지는 것이기도 하고 빠른 호전을 보이는 경우라 하더라도 대개 많은 시간을 소요케 한다.
따라서 너무 큰 기대를 품거나 처음부터 목표를 너무 높게 잡는다면 치료가 시작된지 얼마되지 않아서 지치거나 실망하고 좌절하게 된다.
그것은 앞으로의 치료와 환자의 정서에도 악영향을 미치므로 순서에 따라 단계적으로 목표를 정하여 치료를 받고 주위에서는 환자로 하여금 의지를 가질 수 있도록 용기를 북돋워 주어야 할 것이다.
세번째로 중요한 것은 마비된 사지에 다시 힘이 살아나도록 하는 것만이 재활 치료는 아니라는 사실에 대한 이해이다.
즉 팔 다리의 마비뿐만이 아니라 모든 장애에 다 해당되는 이야기지만 재활 치료라는 것이 장애에 대하여 그 이전의 정상적인 상태로 되돌려 놓는 것을 목표로 하는 것은 아니라는 사실을 잘 이해하여야 한다.
만일 목표를 그렇게 설정한다면 재활 치료를 통해 일상 생활에 다시 복귀할 수 있는 경우는 매우 드물 것이다.
물론 처음부터 상태가 양호하고 치료의 경과가 좋은 경우에는 그러한 목표를 달성할 수도 있을 것이지만 대개의 경우는 그렇지 못하기 때문에 재활 치료의 목표는 사실상 정상 상태로 되돌려 놓는 것 이외의 다른 방법을 통해서라도 생활에 적응할 수 있도록 하는 것을 목표로 하게 된다.
예를 들면 보조구를 착용하여 스스로의 힘으로 걸어 다닐 수 있게 한다든지, 뇌세포의 손상된 부위 이외의 정상적인 부위를 자극하여 손상 부위가 하던 활동을 대신하게 한다든지 하는 방법을 통해서 가능하면 스스로의 힘으로 일상 생활에 적응하는 것을 목표로 삼는 것이다.
따라서 환자의 장애의 정도에 따라 전문가와 상의하여 어떠한 종류의 방법을 통해 재활 치료를 할 것인가를 정해야 하고 정상 상태로 되돌려 놓는 것만을 목표로 하는 것이 아니라 다른 방법들을 동원할 수도 있다는 사실을 이해하여야 할 것이다.
(2) 운동 마비가 있는 환자들의 경우 끊임 없는 노력과 의지를 필요로 한다
뇌졸중을 앓게 된 경우에 가장 흔히 겪게 되고 가장 큰 고통과 좌절감을 안겨 주는 장애가 바로 운동 마비이다.
여기에서 운동 마비라 함은 단순히 근육의 힘이 떨어지는 경우만을 일컫는 것이 아니라 환자의 운동 능력에 장애를 가져올 수 있는 모든 종류의 이상을 말한다.
즉, 소뇌부의 손상으로 인해 몸의 균형을 잃는 것, 뇌 전두엽의 손상으로 인하여 운동을 수행하는 데 어려움을 겪고 어둔해지는 것, 그리고 뇌 기저부의 손상으로 인하여 근육이 뻣뻣해지는 것 등은 모두 직접적인 근력의 약화를 초래하지는 않으나 운동 기능에 장애를 가져 오기 때문에 일종의 운동 마비라 할 수 있다.
이러한 환자의 재활에는 다양한 방법의 치료법이 있는데 그 대표적인 것이 손상되고 마비된 부위를 자극하고 움직임으로써 예전의 상태로의 회복을 촉진시키는 것이다.
일종의 물리 치료 같은 것으로서 환자의 의지와 육체적인 노력을 필요로 한다.
뇌세포 자체가 재생되는 것은 아니지만 뇌세포의 회로는 주변의 변화된 상황이나 필요에 의해 새로이 형성될 수 있으므로 환자 자신이 의지를 가지고 끊임없이 마비된 부위를 움직이고 자극한다면 회복의 정도와 속도에 영향을 미칠 수 있는 것이다.
두번째는 운동 신경을 자극하기 위한 능동적인 운동이 아니라 관절을 부드럽게 하고 근육의 위축을 방지하여 앞으로의 능동적인 운동을 보다 쉽게 할 수 있도록 돕기 위한 수동적 운동이다.
운동의 마비가 생기면 그 주변의 관절과 근육은 금방 굳어지게 되고 위축되어서 뻣뻣해지거나 근육이 가늘게 말라붙는 현상을 보이게 되어 나중에는 이러한 결과로 말미암아 운동 마비가 회복되기가 어려워지게 된다.
수동적 운동이란 이러한 현상을 방지하기 위하여 환자의 마비된 부위를 정상적인 관절의 운동 범위 내에서 부드럽게 움직여주는 것으로서 환자 스스로 움직이기가 거의 불가능한 심한 경우에 적용되며 운동을 해주는 이는 대개 물리치료사나 환자 보호자가 된다.
이러한 수동적 운동은 그 자체가 근력을 강화시키거나 운동 신경을 자극하는 것은 아니지만 앞으로의 운동 기능의 회복에 미치는 합병증을 예방하는 차원에서 실시되는 것이기 때문에 무척 중요한 재활 치료의 하나이다.
하지만 무조건 많이 그리고 강하게 시행하면 더 빨리 좋아지지 않을까 하는 조바심에서 무리하게 운동을 할 경우 관절이나 근육의 손상으로 통증이 생기거나 오히려 회복을 더디게 하는 요인이 될 수도 있으므로 전문의사와 물리치료사의 도움을 받아 적절한 정도로 시행되어야 한다.
마지막으로 손상된 부위의 장애가 거의 회복되기 힘들다고 판단될 경우 다른 부위의 근육이나 다른 쪽 팔, 다리를 이용하여 생활할 수 있는 연습을 하는 방법이 있고 또는 보조 장구를 착용하여 생활하는 것을 연습하는 방법이 있다.
이러한 방법의 선택에는 환자가 처한 장애의 상태에 따라 많은 변수가 있으므로 일괄적으로 어떤 방법의 우열이나 선택 기준 등을 말할 수는 없다.
다만 강조하고 싶은 것은 마비된 근육의 기능에 따라 어떤 경우에는 간단한 보조 장구만으로도 큰 효과를 거둘 수 있는 경우가 있으므로 이에 대해 선입관을 가지기 보다는 해당 전문가와 상의를 하여야 한다는 사실과 보조 장구를 착용한다는 것이 곧 평생을 이에 의지하게 된다는 것은 아니며 더 시간이 지나면서 마비 부위의 회복 정도에 따라 보조 장구를 필요로 하지 않게 될 수도 있음을 이해하여야 한다는 사실이다.
또 한가지 짚고 넘어가야 할 것은 뇌졸중 환자들이 대개 다른 내과적 질환, 즉 심장병, 고혈압, 당뇨, 관절염 등을 동반하고 있는 경우가 많으므로 어떤 경우에는 너무 무리한 신체적인 운동이 해로울 수 있다는 사실이다.
특히 심장병의 경우에 무리한 운동이 심장에 부담이 되어 치명적일 수도 있으므로 의지만 가지고 운동을 많이 하는 데에만 치중할 것이 아니라 담당 의사와 함께 운동의 범위와 정도에 대해 상의를 하여야 할 것이다.
(3) 보행장애가 있는 경우 넘어지는 것을 주의하고 예방하여야 한다.
뇌졸중 환자들의 경우에는 대개 고령이면서 다른 부수적인 질환을 동반하고 있는 경우가 흔하기 때문에 조그마한 장애로 인해서도 쉽게 보행 장애를 겪을 수 있다.
이 때는 대개 환자를 테이블에 고정시킨 후 테이블을 일으켜 세워 기립 상태에 대한 적응력을 조금씩 키우는 것에서 시작하여 양쪽 팔로 몸을 지탱하는 것, 지팡이나 네발 달린 보행기를 이용하여 걷는 연습을 하는 등의 치료 과정을 거치게 된다.
이러한 방법들을 통하여 보행 연습을 하고 적응력을 키워나가게 되는데 이러한 기간이 어떤 경우에는 상당히 길어질 수도 있고 또는 만족할 만한 호전을 보이지 못하는 경우도 있어서 환자로 하여금 좌절감을 느끼게 하기도 한다.
따라서 치료의 목표를 잡는 것도 낮은 단계로부터 여유를 갖고 시작하여야 하며 주변에서 환자를 독려하는 것도 적당한 선을 지켜야만 쉽게 지치거나 좌절하는 것을 막을 수 있다.
그런데 이러한 회복을 위한 운동 못지 않게 중요한 것이 운동의 장애로 인해 발생할 수 있는 사고를 방지하는 것이다.
앞서 말했듯이 뇌졸중 환자들의 경우 고령이면서 다른 질환이 있는 경우가 많아서 넘어지는 사고를 당할 경우 보통 사람들의 경우보다 더 쉽게 그리고 더 크게 다칠 수 있고 그로 인한 장애는 뇌졸중으로 인한 장애에 더해져서 치명적인 결과로 이어질 수도 있다.
환자가 넘어지는 것을 방지하기 위해서는 환자 본인의 주의도 중요하겠지만 그보다 더 중요한 것은 사고를 방지하기 위한 주변의 관심과 노력이다.
이를 위해서는 먼저 환자의 장애의 내용을 이해하여야 한다.
보행 장애를 일으키는 원인에는 단순한 근육의 마비뿐만이 아니라 여러가지의 장애가 있다고 말했듯이 사고를 일으킬 수 있는 장애도 무수히 많으므로 그 중에서 환자가 겪고 있는 장애가 어떤 것인지 그 특징이 무었인지를 이해하고 있어야 하는 것이다.
예를 들면 감각의 마비로 인해 보행 장애를 겪는 경우라면 밝은 곳보다는 어두운 곳에서 더 심한 장애를 겪게 된다.
또 한쪽편의 시야장애가 있는 경우라면 그쪽으로 놓여 있는 장애물들을 잘 보지 못하게 된다.
이렇듯 다양한 장애의 특성을 잘 이해하여 여기에 맞춰 환경을 개선하여야 한다.
문턱을 낯추고 바닥이 미끄럽지 않도록 보완하고 또 가능하면 손잡이를 설치하고 보행에 장애가 될 수 있는 물건들을 치우는 등의 기본적인 환경 개선 외에도 보행이나 이동시 환자를 주변에서 보호하는 등의 많은 노력이 필요한 것이다.
(4) 감각 장애의 경우 운동의 불안정과 통증을 유발할 수 있다.
감각 장애가 생긴 경우에는 운동의 마비가 동반되지 않았더라도 감각의 상실 자체로 인하여 운동의 불안정을 초래할 수 있다.
따라서 이러한 경우에도 보행과 운동의 연습을 통해 보다 안정된 상태로 회복될 수 있도록 적응 연습을 하여야 한다.
그리고 감각 자체의 회복을 위해서는 말초 감각 신경의 자극 등 여러 방법들이 강구되고 있으므로 관련 전문가와의 상의를 통해 이러한 재활 치료를 받는 것이 현명하다.
감각의 마비가 있는 경우에도 역시 사고의 예방은 중요한데 특히 화상이나 상처를 입지 않도록 주의하여야 한다.
간혹 물리 치료적인 목적으로 온찜질이나 냉찜질을 하다가 그 정도가 너무 심하여 화상이나 동상을 입는 경우가 있는데 감각이 없는 환자의 경우에는 그것이 심한 화상이나 동상을 유발할 정도에 이르더라도 쉽게 자각할 수 없기 때문에 너무 뜨겁거나 차가운 상태에 오래 노출되지 않도록 주의하여야 하고 적당한 온도라 하더라도 20-30분 이상은 계속하지 않는 것이 좋다.
또한 조그마한 상처가 날 경우 이를 쉽게 알아차리지 못하여 상처가 덧나고 곪게 될 수도 있으므로 이를 점검하고 주변에 상처를 유발할 수 있는 장애물을 치우는 것도 잊지 말아야 한다.
수동적 혹은 능동적인 운동 치료를 할 때도 너무 무리하게 하는 경우 관절의 부담을 초래하게 되는데 감각의 이상이 있는 환자의 경우 이를 쉽게 자각하지 못하여 자칫 무리하게 운동을 하여 관절염이나 건염등을 초래할 수 있으므로 주의하여야 한다. 감
각의 이상이 있을 경우 밝은 곳보다는 어두운 곳에서 더 장애가 심하게 되므로 주변 환경을 밝게 유지하는 것도 사고를 방지하는 한 방법이 될 수 있고 주변과 바닥을 잘 살펴서 시각적인 도움을 얻는 것이 보행과 운동에 도움이 된다.
간혹 감각 장애가 발생한 경우에 시간이 어느 정도 경과하고 나서 감각 마비가 있던 부위로 이상 감각이 발생하거나 통증을 호소하게 되는 경우를 볼 수 있다.
실제로 감각이나 통증을 유발할 만한 원인이 없이도 이러한 이상 감각, 즉 저리거나 시리거나 따가운 감각을 느끼거나 심한 통증을 느끼게 되는 경우가 있는데 이는 뇌졸중에 의한 손상으로 인하여 감각 신경의 일부에서 자발적인 이상 신호를 보내게 되기 때문으로 생각되고 있다.
이러한 경우에는 통증의 완화를 위한 물리치료기를 이용하거나 약물을 통해 치료하게 되는데 어떤 경우에는 이러한 방법으로도 완화되지 않는 정도의 심한 통증을 호소하기도 한다.
이런 경우 수술적 치료를 시행하는 경우도 있으나 아직은 일반적이거나 보편적인 방법은 아니다.
대개의 경우 어느 정도의 시간이 경과하면서 통증도 조금씩 저절로 완화되지만 드물게 이러한 통증의 정도가 심하고 만성화되어 이로 인해 장애의 재활이 더디어지고 사회적인 적응이 어려워지는 경우가 있다.
이런 경우에는 만성화된 통증으로 인하여 심리적인 부담도 함께 생기게 되므로 이를 극복할 수 있도록 정신적 안정과 긍정적인 사고를 가질 수 있도록 도와주는 것이 필요하다.
환자의 간호를 담당하는 사람의 입장에서는 환자의 이러한 고통을 실제하지 않는 것으로 혹은 심리적인 원인에 의한 것으로 간과하기 보다는 환자의 입장에서 이해하고 도와주는 태도를 보이는 것이 환자로 하여금 정신적으로 안정되고 보다 빠른 재활을 이룰 수 있도록 하는 큰 힘이 된다는 사실을 인식하여야 한다.
(5) 언어 장애의 재활
언어 장애를 일으키는 원인은 크게 두가지로 나뉠 수 있다.
첫째는 뇌에서 언어를 담당하는 언어 중추의 손상으로 인한 경우이고 두번째는 언어를 소리로 만들어내는 발성기관의 마비로 인한 경우이다.
언어 중추의 손상으로 인한 경우에는 또다시 언어를 이해하는데 장애를 보이는 경우와 언어를 표현하는데 장애를 보이게 되는 경우의 두가 지로 나뉠 수 있다.
언어를 이해하는데 있어서의 장애는 말 그대로 다른 사람의 말을 들어도 잘 이해할 수 없게 되고 제대로 언어를 구성할 수 없어 다른 사람이 알아들을 수 없는 이상한 말을 하게 된다.
이 경우에는 간혹 정신이 이상해진 것이 아닌가 오해하게 되는 경우가 있는데 비록 언어의 이해에 장애가 생겼다 할 지라도 뇌의 다른 부위의 손상이 동반된 것이 아니라면 다른 사고 기능에는 이상이 없다.
즉, 언어의 장애로 인해 말을 듣는 것 외에 글자를 판독하고 글을 읽는 데에도 장애가 생기지만 다른 사고 기능, 즉 사람의 얼굴이나 사물의 모양을 보고 이해하는 것, 기억력 등은 장애가 없는 것이다.
따라서 언어의 장애가 있는 환자를 마치 다른 사고 기능의 장애를 가진 것으로 오해하거나 그렇게 대하는 경우가 있어서는 안될 것이다.
언어의 표현에 장애가 있는 경우에는 다른 사람의 언어에 대해서는 어느 정도 이해할 수 있으나 본인의 언어 표현에는 장애가 생겨 마치 벙어리가 된 듯한 양상을 보이는데 이 때 환자는 표현의 장애로 인해 매우 답답한 느낌과 함께 좌절감을 느끼게 되는 경우가 많으므로 주변에서 이를 잘 도와주어야 한다.
별도의 언어 치료 외에도 가족들의 도움을 받아 마치 말을 처음 배우는 아이처럼 언어를 표현하는 연습을 하는 것이 도움이 될 수 있다.
언어 중추의 손상은 없으나 마치 팔이나 다리의 마비처럼 성대나 후두와 같은 발성기관의 마비로 인해 언어의 표현이 자유롭지 못하게 되는 경우에는 사실상 언어의 장애가 있는 것은 아니므로 글을 읽는다든지 다른 사람의 말을 알아듣는다든지 하는 일에는 지장이 없다.
하지만 발음이 부정확하게 되어 다른 사람이 잘 알아 들을 수 없는 말을 하게 된다.
이 경우에는 성대나 후두의 근육이 마비되어 생기는 것이므로 재활 치료의 경우에도 다른 종류의 운동 마비처럼 자주 운동함으로써 운동 신경을 자극하는 것이 도움이 된다.
물론 앞서의 언어 중추의 마비로 인한 경우에도 마찬가지지만 언어의 재활을 위한 전문의와의 상담과 진찰을 통해 언어의 장애 부위와 정도에 맞는 재활 치료를 받는 것이 중요할 것이다.
또한 환자의 주변에 있는 사람들의 경우에는 언어를 처음 배우는 사람을 대하듯 차근차근 가르쳐주고 환자로 하여금 심리적으로 부담을 갖지 않도록 도와주어야 하며 언어 이외의 다른 사고 기능에도 장애가 있는 사람을 대하듯 해서 환자의 인격과 자존심에 손상을 주는 일이 없어야 할 것이다.
(6) 인지 기능의 장애와 치매
인지 기능이라는 것에는 많은 종류가 있다. 예를 들어 사물을 눈으로 보고 이해하는 것은 시각적인 인지 기능이며 소리를 듣고 이해하는 것은 청각적인 인지 기능이다.
또한 만져서 이해하는 것, 추상적인 개념을 이해하는 것 등이 모두 인지 기능의 종류들이라 할 수 있다.
사람의 뇌에는 이러한 기능에 대해 특별히 더 훈련된 뇌세포들이 모여 있는 부위가 있어서 이러한 부위에 국소적으로 손상이 생기면 각각의 인지 기능에 장애가 생길 수 있다.
뇌졸중이 어떤 부위에 국한되어 생기는 경우라면 이러한 인지 기능 전체에 이상이 생기는 것은 아니므로 여러 종류의 인지 기능에 장애가 생겨 마치 치매 환자와 같은 상태로 이어지는 것은 아니다.
따라서 앞에서 언어 장애에서도 언급하였다시피 어떤 특정 영역의 인지 기능에 장애를 가진 환자라 할 지라도 마치 치매 환자를 대하는 듯한 태도로 대해서는 안 될 것이다.
그것은 환자로 하여금 쉽게 절망하고 좌절하게 하는 요인이 되어 재활을 어렵게 하는 중요한 원인이 될 수 있는 것이다.
사실상 인지 기능의 장애에 대한 치료라는 것은 신경학의 영역에서 불모지나 다름 없는 상태로서 인지 기능에 대한 과학적인 분석조차 완전히 확립되어 있지 못한 상태라 할 수 있다.
그래서 확실히 검증된 재활 프로그램조차 변변치 못한 상태이다.
그러나 현재까지도 몇몇 재활 프로그램들이 개발되고 있으므로 어느 정도 이러한 것들의 도움을 받을 수 있고 많은 사람들이 이에 대해 연구하고 있으므로 앞으로는 더 진보된 재활 치료가 가능하리라는 기대를 할 수 있다.
더우기 인지 기능의 일부분에 장애를 보이는 경우라면 치매와 같은 전반적인 장애와는 달라서 다른 기능을 이용하여 어느 정도 생활에 적응하거나 손상된 기능의 회복을 위한 훈련을 하는 것이 가능하므로 쉽사리 절망하거나 포기할 필요는 전혀 없다고 볼 수 있다.
인지 기능의 손상이 반복되거나 뇌의 상당한 부분에 손상이 생겨 여러 종류의 인지 기능에 장애가 생기면 치매와 같은 상태가 되는데 이 같은 경우에는 사실상 인지 기능의 회복을 위한 재활 치료라는 것이 가능한 것일지 조차 의문이 드는 것이 사실이며 방법적으로도 불가능한 경우가 많아서 대개 이러한 환자를 위한 치료라는 것은 간호에 역점을 두게 된다.
합병증을 예방하고 환자로 하여금 심리적 육체적으로 편안한 상태를 유지할 수 있는 환경을 만들어 주는 간호가 치료의 대부분을 차지하는 것이다.
그러나 남아 있는 뇌세포의 기능을 가능하면 활성화시키는 것이 더 심한 상태로의 퇴행을 예방하는 방법일 수 있다는 단순한 가정하에 그들의 부족한 사고에 대해서도 가능한 만큼 자극을 주고 연습시키는 것이 앞으로 획기적인 의학적 발전이 있기 전까지는 가능한 치료 방법일 것이다.
(7) 음식물을 삼키는데 있어서의 장애
식욕이 감소하지 않은 상태에서 음식을 삼키기가 어려운 문제로 인하여 음식 섭취를 못하는 것은 엄청난 고통을 가져다 주는 장애이다.
음식을 삼키는 것은 구강내의 근육과 혀, 그리고 인두와 식도 상부의 근육의 기능으로 이루어지며 대뇌의 중추로부터 신호가 전달되어 이루어진다.
따라서 말초기관의근육 마비를 초래하는 부위의 병변에 의해서도 장애가 발생할 수 있지만 상부 중추 즉, 대뇌 부위의 병변으로 인해서도 음식물 삼키기의 장애가 발생할 수 있다.
그래서 음식물 삼키기의 장애는 구강, 인두등의 근육으로 가는 뇌신경의 핵이 존재하는 뇌간부나 뇌신경 자체의 병변으로 인한 경우와 대뇌 중추의마비로 인한 경우의 두가지로 나뉘어진다.
후자의 경우는 소위 '가성 구마비(psedobulbar palsy)'라고 불리는 것으로 음식을 삼키고 언어를 구사하는 구강과 인후두 부위의 운동을 담당하는 대뇌의 중추 부위에 양측으로 다수의 병변이 생길 때 발생하며 음식을 삼키는데 있어서의 장애 이외에도 언어 장애, 인지 기능의 장애 등 대뇌의 병변으로 인한 장애가 같이 동반되는 특징을 지닌다.
대뇌에서 구강이나 인두로 가는 뇌신경으로 이어지는 경로는 대개 양측으로부터 지배를 받기 때문에 어느 한쪽 부위의 병변으로 인한 장애는 시간이 지남에 따라 대개 회복되는 경과를 취한다.
그러나 가성 구마비와 같이 대뇌 중추의 양측성 병변으로 인한 경우에는 회복 정도도 더디고 다른 장애를 같이 동반하기 때문에 치료에 있어 문제가 된다.
음식 삼키기의 장애는 그로 인한 영양 섭취의 불량과 식욕의 불만족으로 인한 정신적 고통 등 음식물을 삼키기 힘든 것 자체로 인한 문제 이외에도 마비가 이는 상태에서 음식 섭취를 시도함으로써 음식물이 기두와 폐로 잘못 들어가서 발생하는 폐렴과 같은 합병증도 문제가 된다.
그래서 뇌졸중의 급성기에는 폐렴을 동반하는 경우를 흔히 볼 수 있고 뇌졸중 자체보다도 폐렴으로 인하여 생명의 위협을 받게 되는 경우도 있다.
따라서 뇌졸중의 급성기에 음식물 삼키기의 장애가 발생한 경우에는 기능이 어느 정도 회복될 때까지 음식을 섭취하는 것을 자제하는 것이 바람직하다.
이 경우에는 특히 덩어리로 된 음식보다도 물을 삼키기가 가장 힘들고 폐로 넘어가는 경우도 흔하기 때문에 이를 자제하는 것이 중요하다.
물론 그 경우에는 영양 섭취와 수분 섭취가 부족할 수 있기 때문에 링겔과 같이 정맥을 통한 영양과 수분 공급을 적절하게 받는 것이 필요하고 때로는 코를 통하여 위로 연결되는 위식도관을 삽입하여 이를 통해 음식을 공급하게 되기도 한다.
위식도관을 통한 음식 섭취는 대개 뇌졸중의 급성기에 이용되는데 코를 통하여 관을 삽입하기 때문에 환자가 느끼는 불편함과 코점막의 자극으로 인한 통증이 크다.
또한 장기간 관을 삽입한 채로 있을 경우 코나 인두 점막의 손상이나 위점막의 손상으로 인한 출혈, 그리고 음식물 찌꺼기로 인한 관의 폐색과 같은 문제점들이 있기 때문에 대개 뇌졸중의 급성기에만 사용되고 급성기가 지나면서 음식 삼키는 기능이 다시 회복된다는 전제하에 이용된다.
이러한 관을 사용하는 경우에 주의할 것은 음식을 공급하는 동안에는 반드시 환자를 어느 정도 일으킨 상태에서 해야 한다는 점이다.
누운 채로 관을 통해 공급할 경우 잘못하면 음식물이 역류하여 기도나 폐로 넘어가는 경우가 발생할 수 있기 때문에 반드시 상체를 일으킨 상태로 만들어 주어야 이를 예방할 수 있다.
또 한가지 주의할 점은 약 2주 정도 사용 후에는 관을 교환해랴 한다는 점이다.
앞서 말하였듯이 코점막이나 위점막의 출혈을 일으킬 수 있고 막히게 되는 경우도 많기 때문에 2주 후에는 새로운 관으로의 교체가 필요한 것이다.
그러나 교체가 쉽지 않고 환자의 고통이 따르며 또한 교체가 문제의 해결을 뜻하는 것은 아니기 때문에 장기간 음식 삼키기의 기능이 회복되지 않아 관을 통한 영양공급이 필요한 경우에는 위루관이라는 방법을 사용하게 된다.
위루관은 배의 피부를 통하여 위 내부로 통하는 구멍을 만들어 이를 통해 삽입하는 관으로서 장기간 관을 통한 음식 섭취가 필요할 때 이용되는 방법이다.
내시경을 통하여 마치 수술을 하는 듯한 과정이 필요하고 배의 피부를 통해 관이 나와 있기 때문에 일반인이 보기에 끔찍해 보이거나 위험해 보이는 점이 단점이라면 단점이지만 위식도관에 비해 환자의 불편함이 적고 장기간 두어도 빠질 염려가 없고 보다 굵은 관을 사용할 수 있어 음식공급과 관리가 수월하며 기도로의 음식물 역류의 위험성이 적은 점 등 많은 장점이 있어서 장기간 음식 삼키기 기능의 장애가 있는 경우에 사용되는 것이다.
이는 대개 6개월에서 1년 정도에 한번씩 관의 교환이 필요하며 관을 삽입한 피부의 절개부는 자주 소독해서 감염을 방지하여야 한다.
흔히 번거롭다는 점과 보기에 흉하다는 점 때문에 장기간 위식도관을 사용하여 음식 섭취를 하게 되는 경우가 있는데 합병증의 발생 위험이 위루관에 비해 훨씬 높으므로 장기간 사용을 위해서는 위루관의 사용을 반드시 고려하여야 한다.
대개의 경우에는 장애가 장기간 지속되기 보다는 급성기가 지나면서 서서히 회복되는 경우가 많은데 이 때부터 서서히 음식 삼키는 연습을 하여야 한다.
연습은 너무 서두르지 않고 서서히 시작하는 것이 중요하고 앞서 말하였듯이 덩어리보다는 물로 된 음식이 삼키기가 더 힘드므로 젤리나 묽지 않은 죽처럼 물기를 적당히 품고 있으면서 덩어리를 가진 종류의 음식부터 삼키는 연습을 시작하는 것이 좋다.
물과 같은 종류의 음식은 충분한 연습의 시간이 지나 기능이 어느 정도 회복된 후에 삼키는 것을 시도하는 것이 안전하다.
요즘 병원에서는 이러한 환자들을 위해 특별히 준비하는 음식이 단계적으로 마련되어 있어서 영양사의 지도 아래 연습을 할 수 있도록 체계가 짜여져 있는 경우가 많다.
입원기간 동안 이러한 음식을 준비하고 연습하는 방법을 배워 혹 퇴원할 때까지도 음식 삼키는 기능이 완전히 회복되지 않은 경우에 집에서 연습하는 거소 좋은 방법이다.
무엇보다도 강조되어야 할 점은 음식을 삼키려고 시도하다가 기도나 폐로 역류하여 폐렴으로 악화되는 일이 없도록 성급하게 시도하기 보다는 단계적으로 차근차근 시도하여야 한다는 것이다.
(8) 욕창 및 기타 피부질환의 예방
마비로 인해 계속해서 누워 있거나 의자에 앉아 있어야 하는 경우에는 바닥과 닿는 부위가 체중에 의해 눌리게 되어 혈액 순환에 장애가 온다.
이로 인해 피부에 상처가 생기고 조직이 괴사되어 썩어 들어가는 경우가 생기는데 이것이 바로 욕창이라고 불리는 합병증이다.
처음에는 피부가 벗겨지는 정도의 조그마한 상처가 금방 깊숙하게 썩어 들어가는 상처로 진행하게 되고 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가 퍼져가는 지경에까지 이르게 된다.
이는 체중에 의해 눌린 상태로 자세가 고정되는 경우에 그 부위로 혈액 순환이 이루어지지 않아서 생기는데 잘 생기는 부위는 눕거나 앉을 경우 바닥에 눌리기 쉬운 부위로서 엉덩이, 특히 골반뼈가 두드러진 부위이다.
욕창은 대개 급속하게 진행하는 경우가 많아서 조그마한 상처라도 금방 깊은 상처로 악화되므로 미리 욕창이 생기지 않도록 예방하고 조그마한 상처라도 생기지 않았는지 수시로 점검하는 것이 최선의 방법이다.
욕창의 예방을 위해서 가장 좋은 방법은 환자의 자세를 자주 바꿔주는 것이다.
누워있는 환자의 경우에 몸을 자주 돌려 자세를 바꿔줌으로써 한부위만 오래 눌려서 혈액순환의 부전이 생기지 않도록 해야 한다.
24시간 동안 누워지내야 하는 경우에 낮동안에는 약 2시간 간격으로 자세를 바꾸어 주는 것이 좋다.
또한 물침대나 동물의 털로 된 쿠션, 혹은 엉덩이 부위의 욕창 예방을 위해 고안된 도너츠 모양의 쿠션 등을 이용하는 것도 좋은 방법이다.
최근에는 시간 간격을 두고 압력이 변하는 공기 매트리스 같은 제품도 있어 사용해 볼 수도 있다.
누워서 지내게 되는 환자들의 경우에는 대개 소대변의 배설에도 문제가 생기는 경우가 많아 자칫 피부가 이로인해 물기에 계속 노출되는 경우가 있는데 이는 욕창과 피부질환의 발생을 유발하므로 피부를 항상 건조하게 유지해 주는 것이 중요하다.
또 피부의 상처를 방지하게 보호해줄 목적으로 사용하는 로션을 바르는 것도 한 방법이다.
마비된 부위는 근육의 수축이 없어짐으로 해서 대개 붓기가 생기는 경우가 많은데 이 또한 욕창의 진행을 유발할 수 있으므로 마비된 부위를 수동적으로 자주 움직여 주거나 압박 스타킹 같은 것을 사용하여 붓기를 가라 앉혀 주는 것도 중요한 예방법의 하나이다.
상처의 회복을 촉진하고 신체의 방어력을 높이기 위해 충분한 영양섭취를 하는 것도 중요하다.
이미 피부의 상처가 생긴 경우에는 조기에 발견하여 자주 철저히 소독을 해주는 것이 중요하다.
자칫 방치하면 금방 깊은 상처로 진행하므로 자주 점검하여 조기에 발견하고 치료하는 것이 중요하다.
간혹 심한 욕창의 경우에는 수술적으로 손상된 부위를 절제하고 피부를 이식하는 치료도 하지만 이렇게 진행하기 전에 미리 예방하는 것이 최선의 방법이라는 것은 아무리 강조하여도 지나치지 않은 중요한 사실이다.
(9) 소변, 대변의 배설 장애
뇌졸중의 급성기에는 대개 소변, 대변의 배설 장애를 동반하는 경우가 많다.
그 중에서 소변의 배설 장애는 크게 두 가지 정도로 나눌 수 있는데 그 하나는 소변을 참지 못하여 무의식중에 배뇨를 해버리는 경우이고 다른 하나는 소변을 쉽게 배설하지 못하여 방광이 차오르게 되는 경우이다.
소변을 참지 못하는 경우는 대개 뇌졸중이 대뇌의 배뇨 중추가 있는 전두엽 부위에 다발성으로 생기는 경우에 자주 볼 수 있는데 반드시 급성기에만 생기는 것은 아니며 뇌졸중으로 인하여 만성적으로 이러한 장애에 시달리게 되는 경우도 자주 볼 수 있다.
소변을 참지 못하여 무의식적으로 배설하는 경우에는 환자나 간호하는 사람을 힘들게 할 뿐만 아니라 위생적으로도 문제가 되므로 요도를 통해 불규칙하게 배설되는 소변을 받을 수 있는 방법이 필요하다.
대표적인 것이 콘돔처럼 생긴 소변백으로서 남자의 경우에 적당한 방법으로 음경에 끼워서 소변을 받을 수 있도록 되어 있다.
안전하고 간단한 방법이어서 자주 백을 갈아주고 음경 주변을 자주 소독하여 상처를 예방하고 청결하게 유지해 준다면 장기간의 소변 배설 문제에 대처할 수 있는 가장 좋은 방법이다.
두번째 방법은 배뇨관을 꽂아 놓는 것인데 그것은 요도를 통해 직접 방관 내로 삽입하는 것과 골반 위의 피부에 구멍을 내어 방광으로 관을 삽입하는 것의 두가지 종류가 있다.
요도를 통하여 삼입하는 경우는 수술적 처치없이 간편하게 사용할 수 있으므로 대개 급성기에 자주 이용되지만 쉽게 요로 감염을 유발하기 때문에 1-2주 마다 관을 교체하여 주어야 하고 요로를 통헤 관을 삽입하기 때문에 환자가 통증을 느낀다는 점 때문에 장기적으로 이용하기에는 부적합하다.
골반위의 피부를 통해 방광으로 관을 삽입하는 경우는 요로를 통한 관에 비해 감염의 가능성이 적고 환자의 통증이 적으며 자주 관의 교환을 필요로 하지 않기 때문에 급성기가 지난 후까지도 만성적으로 소변 배설이 문제가 되고 콘돔형 소변백을 사용하기가 힘든 경우에 사용할 수 있는데 피부의 절개 부위를 자주 소독해 주어야 하는 번거로움이 따른다.
어른용 기저귀도 장기간 사용할 수 있는 좋은 방법인데 대신에 주변 피부를 항상 건조하고 청결하게 유지해 주도록 노력하는 것이 중요하다.
간혹 배뇨를 억제하는 약물을 사용하는 경우도 있으나 그 효과가 미약하고 노인이거나 의식의 장애가 있는 경우가 많은 뇌졸중 환자에서는 중추 신경계의 부작용이 생길 가능성이 있으므로 필요한 경우에는 전문가와의 상의하에 조심스럽게 사용하여야 한다.
소변의 배설이 힘들게 되는 경우에는 방광이 차올라 배뇨에 관계하는 방광 근육의 수축력을 떨어뜨려 배뇨장애를 점점 더 힘들게 하고 방광이 늘어난 동안에 환자는 엄청난 통증을 경험하게 된다.
남자들의 경우에 나이가 들면 대개 전립선 비대증이 생기게 되어 소변의 배설 장애를 어느 정도 경험하게 되는데 이에 더하여 뇌졸중 자체 때문에 혹은 뇌졸중의 결과로서 마비가 됨으로 인하여 배뇨 장애가 더 심해지게 되는 경우가 많다.
이러한 경우에는 콘돔형 소변백이나 어른용 기저귀는 도움이 되지 않고 요도나 피부의 구멍을 통해 관을 삽입하는 것이 가능한 방법인데 관을 계속 삽입한 상태로 유지하는 방법과 필요할 때만 삽입하는 두가지의 방법을 사용하는데 후자의 경우가 합병증의 가능성이 적은 방법이다.
또 전립선 비대증과 같은 비뇨기계의 동반 질환이 있는 경우에는 비뇨기과 의사와 상의하여 이에 대한 약물적 혹은 수술적 치료를 받는 것이 좋다.
어느 경우든지 방광으로 연결되는 관을 사용하는 경우에는 항상 요로 감염이 문제가 될 수 있는데 이로 인해 위험해지는 경우가 발생할 수도 있으므로 간호하는 사람의 입장에서는 번거로움 때문에 방치하기 보다는 원칙에 따라 관을 교환해주고 주변 피부를 건조하고 청결하게 유지시켜주는 노력이 필요하다.
또한 열이 나는 경우에는 감염을 의심할 수 있으므로 의사의 진료와 적절한 치료를 받도록 하는 것이 필요하다.
대변의 배설 장애 역시 소변과 마찬가지로 배설이 힘들어지는 변비의 문제와 무의식중에 배설하게 되는 두가지의 경우로 나뉠 수 있다.
변비의 문제는 장기간 누워 있어야 하는 마비 환자들의 경우에 흔히 겪을 수 있는 문제인데 심하면 대변이 뭉쳐 직장을 막는 경우가 생길 수도 있으므로 필요하면 물리적으로 이를 제거해 주는 것이 필요하고 평소에 수분과 섭유질을 충분히 섭취하거나 필요에 따라 배변을 촉진하거나 대변을 묽게 만들어주는 약물을 복용하는 것이 좋다.
대변을 무의식중에 배설하는 경우에는 그것이 설사와 동반 될 때 위생적으로 문제가 될 수 있는데 이 때는 그것이 환자가 섭취하는 음식물에 의한 것인지 감염에 의한 것인지 혹은 환자가 사용하는 약물에 의한 것인지를 판단하도록 의사와 상의하고 각각의 경우에 따라 치료를 받는 것이 좋다.
(10) 수분 섭취와 영양
장기간 마비 상태로 있게 되는 환자의 경우에는 여러가지 이유로 인하여 수분의 섭취나 영양의 공급이 부실해지기 쉽다.
수분의 충분한 공급은 마비 환자에서 생길 수 있는 변비와 요로의 결석을 예방하고 혈액 순환에도 도움이 된다.
그리고 충분한 영양 공급은 신체의 방어력을 높여 감염을 줄이고 신체의 상처 회복을 촉진시키는데 도움이 된다.
환자가 스스로 음식 섭취가 어려운 경우라면 위식도관이나 정맥 영양과 같은 다른 방법을 통해서라도 적절하게 수분과 영양을 공급해주는 것이 중요하다.
(11) 정맥혈 저류와 색전증의 예방
오랜 기간 마비된 상태로 누워 있게 되면 혈액 순환 특히 정맥혈의 순환에 부전이 생겨 혈액이 정맥내에 저류하는 경우가 생긴다.
이 때는 고여 있던 혈액이 뭉쳐서 혈전을 형성할 수 있는데 흔한 경우는 아니지만 이렇게 혈성된 혈전이 떨어져 나가서 폐의 모세혈관들을 막는 경우도 발생할 수 있는데 이 때에는 호흡의 부전이 생겨 생명의 위협이 되는 경우로 발전할 수도 있다.
특히 동맥경화가 전반적으로 퍼져 있을 가능성이 높은 뇌졸중 환자들의 경우에는 이러한 합병증의 위험성이 더 높아지게 된다.
이에 대한 예방에는 마비된 사지를 자주 움직이고 마사지 해주고 압박 스타킹을 이용하여 정맥혈의 저류를 방지하거나 혈전의 형성을 억제하는 약물을 사용하는 방법등이 있다.
환자의 위험성 정도에 맞추어 적절한 정도의 방법을 선택하는 것이 요구되므로 전문의사와 상의하여 적절한 방법을 찾는 것이 좋다.
(12) 경련이 동반된 경우
경련은 뇌졸중 환자들에게서 흔히 발생하는 문제는 아니지만 그것이 동반되는 경우에는 경련으로 인하여 심혈관계의 이상을 초래하거나 경련이 중첩적으로 지속되는 상황으로 인하여 위험해질 수도 있으므로 반드시 적절한 치료를 요하게 된다.
또한 간혹 뇌졸중 환자에게서 동반되는 경련을 뇌졸중의 재발이나 다른 원인에 의한 증상으로 오인하여 치료를 어렵게 하는 경우도 있으므로 사지가 뻣뻣해진 후에 떨림이 생기는 전신 발작의 경우가 아니더라도 의식의 장애가 반복적으로 발생하거나 일정한 형태의 증상이 짧은 시간에 걸쳐 반복적으로 발생하는 경우에는 경련을 염두에 두고 전문의사의 진찰과 필요한 검사를 시행하여 약물 치료를 통해 향후의 반복되는 경련을 예방하는 것이 바람직하다.
경련의 경우에는 약물치료에 잘 반응할 수 있고 별 것 아닌 것처럼 보이는 증상도 환자의 장애에 대한 재활과 회복에 많은 영향을 미칠 수 있으므로 이를 조절해주는 것이 필요하다.
또 뇌졸중으로 인한 경련의 경우 대개 장기적으로 약물을 복용하여야 하는 것은 아니므로 미리부터 이를 걱정하여 제때에 적절한 치료를 회피하는 일이 있어서는 안된다.
간단한 약물 복용으로 환자의 삶의 질이 달라질 수 있다는 사실이 중요하다고 할 수 있다