정신분열증-원인

III.원인

정신분열증의 원인에 관한 학설은 매우 많지만 뚜렷한 원인으로 밝혀진 것은 아직 없다. 그 이유는 이 병의 개념이 확실히 규정되어 있지 않고, 여러 가능한 원인들의 개별적 영향력을 측정하기가 쉽지 않으며, 병의 진행과정에서 나타나는 변화들을 원인으로 착각하는 경향이 있기 때문이다.
현재 지배적인 견해는 정신분열증은 여러 원인적 요인들이 복합적으로 작용하여 발병하는 증후군 내지 복합 질병이라는 것이다. 대체로 어떤 개인이 특별한 취약성 vulnerability(diathesis)을 가지고 있어, 어떤 환경적 스트레스를 받으면 정신병이 발병하게 된다고 본다. 이를 stress-diathesis model이라 한다. 이때 취약성이란 생물학적(예 : 감염, 신경발달 미숙, 약물남용, 외상)일 수도 있고 환경적(가족 내 스트레스, 사회경험 등)일 수도 있다. 따라서 정신분열증의 원인에 대해 유전적, 생물학적 및 사회 심리학적 연구 모두 필요한 것이다. 최근 뇌 영상화 기술의 발달. 비전형적 항정신병 약물의 개발과 음성증상의 개념의 발달, 그리고 병의 경과와 예후에 영향을 미치는 사회 심리적 요인에 대한 연구들은 정신분열증의 이해를 크게 증진시키고 있다.

1.생물학적 원인
(1).유전
유전적 요인이 정신분열증의 발병에 관여되어 있을 것이라는 연구들은 주로 환자 가족들간의 이환률 조사, 쌍둥이연구, 양자연구 등을 통해 이루어진다.
가족연구 내지 친족연구들을 보면 일반인들의 정신분열증 이환 위험률 morbid risk는 0.3-2.8%인데 비해 환자의 부모는 0.2-12% 동기간에는 3-14%이다. 부모 중 한 사람이 정신분열증일 경우 그 자녀들 중에는 8-18%의 이환 위험률을 보이며, 양친이 모두 환자일 경우 그 자녀들의 이환 위험률은 15-55%로 보고되고 있다.
쌍둥이 연구에서는 쌍둥이 중 한 명이 환자일 경우 다른 한족에게 정신분열증이 나타날 수 있는 일치율 concordance rate이 일란성의 경우 69-86%였고 이란성은 2-17%였다. 양자연구를 보면 일반적으로 환자와 혈연관계에 있는 친족들에게서 환자와 유전적으로 무관한 가족들보다 높은 이환율을 보였다.
정신분열증의 발병에 유전적인 요인이 적어도 부분적으로는 관여한다는데 대하여는 전적으로 인정되고 있다. 그러나 그 유전양식 mode of inheritance에는 여러 학설이 주장되고 있다. 이에는 크게 하나의 유전인자의 이상으로 정신분열증이 생긴다는 단일 유전 인자설 monogenic theory과 여러 비정상 유전인자들이 서로 조합하여 정신분열증의 다양한 증상들을 일으킨다는 다인자설 polygenic theory로 나눌 수 있다. 정신분열증의 경우 다인자설이 보다 유력하다. 확정적인 아니나, 정신분열증의 유전인자가 5번 염색체에 있지 않나 하는 연구가 있다. 정신분열증의 유전지표 genetic marker를 찾아내려는 연구들도 활발히 진행중이다. Smooth eye pursuit movement(tracking)의 장애가 정신분열증 환자에 있고 가족에게서도 발견되고 있으나 그 의미는 이 병이 유전적이라는 것과 뇌의 전두엽 장애임을 시사한다.
여러 연구에 의하면 정신분열증의 원인에 유전적 요인 nature뿐만 아니라 환경적 요인 nurtare도 중요하다는 것을 유의해야 한다.

(2)생화학적 요인
알려진 모든 신경전달 물질에 관련하여, 정신분열증의 원인에 관한 생화학적 가설 중 도파민 가설 dopamine theory이 가장 지배적이다. 도파민 가설은 항정신병 약물의 치료 효과를 근거로 제기되었는 바, 정신분열증은 도파민활동이 과잉상태라는 것이다. 이 이론을 뒷받침하는 증거들은 도파민 차단제 특히 D2 수용체에 결합하는 항정신병 약물들이 정신분열증을 호전시키는 점, 그리고 뇌에서 도파민 전달을 강화시키는 amphetamine이나 cocaine이 정신분열증과 유사한 증상을 야기한다는 점등을 들 수 있다.Dopamine대사 산물인 homovanillic acid(HVA)가 약물 치료 전에는 높았다가 치료 후에는 감소하는 것도 하나의 근거이다. 최근 이는 사후부검,positron emission tomography(PET) 등에서도 확인되고 있다.
그러나 dopamine 과잉활동이 dopamine 유리의 증가를 의미하는 지,dopamine수용체 증가나 감수성 증가를 의미하는 지 아직 확실치 않다. 최근 D1 수용체가 음성증상과 관련 있을 것 같다는 소견, 그리고 D5 수용체가 D1 수용체와 관련이 있고 또한 D3 및 D4 수용체도 D2와 관련이 있어 연구의 초점이 되고 있다.
수용체 receptor에 관련하여 많은 연구들은 정신분열증 환자들이 기저 신경절과 번연계에서 D2 receptor가 증가되어 있다고 하였다. 또한 정신분열증과 관련된다고 생각하는 도파민 경로는 mesocortical tract와 mesolimbic tract이다.
Dopamine 가설에 관한 반론으로는 이들 약물이 정신분열증 외 모든 정신병적 상태에 효과 있다는 점, 장기간 dopamine 길항제를 투여하면 dopamine 신경세포의 firing rate이 증가한다는 점, 그리고 정신분열증과 파킨슨병이 공존하는 경우도 있다는 점, 항정신병 약물을 투여하여 도파민 수용체가 차단된 후에도 상당시간이 지나야 증상이 호전된다는 점등이 있다.
또한 LSD 등 환각제가 정신분열증과 유사한 증상을 나타내며, clozapine과 같은 비전형적 약물이 5-HT2수용체에 작용하여 항정신병 효과, 특히 음성증상에 효과를 나타내고 또한 추체외로계 증상을 덜 야기함을 보아 serotonin이 정신분열증에 관련되고 있다는 이론이 있다. 최근 serotonin이 우울과 자살에 관련된다고 하는 바, 정신분열증에도 그러한 증상이 흔히 동반된다.
한편 dopamine 기능증가의 한 원인으로 보이는 해마에서의 GABA 기능의 감퇴도 하나의 기능성으로 연구되고 있다. 어떤 연구들은 norepinephrine이 정신분열증과 관련이 있다고 한다. 즉 항정신병 약물이 locus cereleus의 norepinephrine 활동을 감소시키며 알파1.알파2 수용체에도 영향을 미친다. 또한 dopamine과 norepinephrine 간에 상호작용이 있는 것 같으며, 특히 norepinephrine은 병의 재발과 관련이 있다고 한다.
흥분성 아미노산 신경전달 물질인 glutamate도 정신분열증 발생과 관련된다고 한다. 이는 N-methy-D-aspartate(NMDA)수용체와 작용하는데, 이는 phencyclidine의 작용부위이기도 한 바, phencyclidine은 환각제이며 정신분열증의 음성증상과 유사한 중독증상을 나타낸다. 기타 glutamate기능의 항진, 감퇴, 그리고 그에 의한 신경독성 등도 정신분열증의 원인으로 연구하고 있다.

(3) 대뇌구조와 기능
출산시의 두부손상과 어릴 때의 두부손상이 정신분열증의 발병과 연관되는 것 같다.
뇌단층 촬영에서 10-50%의 환자들이 측뇌실의 확대를 보이고 10-35%의 환자들이 대뇌피질의 위축 cortical atophy을 나타내었다. 이는 신경세포의 감소와 관계되는 것 같다. 피질 위축은 특히 병전기능장애, 음성증상, 인지 장애 등 신경정신과적 증후, 항정신병 약물에 의한 추체외로 증상의 발생, 약물효과가 잘 나타나지 않음, 자살시도 등과 관련된다고 한다.
최근 PET, MRI, rCBF등 뇌영상화 연구들과 사후 뇌 연구들을 종합해 보면 정신분열증에 관련된 대뇌구조는 번연계, 전두엽 그리고 기저 신경절 등 세 가지 인 것 같다. 기타 시상과 뇌간도 관련되는 것 같다. 시상은 그 통합적 기능 때문에, 그리고 뇌간은 ascending aminergic neuron의 장소이기 때문이다. 번연계 중에서도 해마, 해마회, 편도 등이 많이 연구되고 있다. 쌍둥이 연구에서 정신분열증이 있는 쌍둥이에서, 아닌 쌍둥이에 비해 hippocampal area가 작다는 것과, 과제수행시 dorsolateral frontal cortex의 혈류량 증가가 적다는 것이 밝혀지고 있다. 또한 MRI에서 정신분열증 환자의 hippocampal-amygdala complex와 parahippocampal gyrus가 작아져 있으며 특히 좌측 반구에서 그러하다는 것이 밝혀지고 있다. 기저 신경절이 관여한다고 보는 근거는 정신분열증 환자들이 표정, 상동행동, 보행, 제스처 등 운동기능에 장애가 동반되는 수가 많다는 것 등이다.Magnetic resonance spectroscopy(MRS)는 정신분열증 환자의 dorsolateral prefrontal cortex에서의 장애를 보이고 있다. 다수의 PET 연구는 정신분열증 환자에서 전두엽의 기능저하 hypofrontality와 기저 신경절의 상대적 기능항진을 보이고 있다.
이러한 뇌의 신경병리학적 소견이 나타나는 원인에 대해서는 대개 다음과 같은 가능성이 제시되고 있다. 첫째, 뇌의 비정상적 발달 때문이라는 것이다. 즉 발달시 신경세포의 migration에 이상이 생겼다는 것이다. 둘째, 뇌의 발달이 완성된 후 신경세포에 변성이 일어났다는 것이다. 예를 들면 Huntington병에서와 같이 미리 program된 조기세사망과 유사한 과정이 있을 수 있다는 것이다. 셋째, 유전적 요인을 타고났더라도 성장하면서 환경과의 상호작용을 통해 유전자 표현 gene ｅxpression!!의 통제에 차이가 날 수 있다는 것이다. 따라서 일란성 쌍둥이에서는 발병 일치율이 50%밖에 되지 않는 것이다.
ECG연구에서 정상뇌파보다 감수성이 증가되고 극파와 서파가 많은 점 등 간질형 상태를 보이는 수가 많으며 특히 좌반구의 장애가 시사되고 있다. 이들 연구는 정신분열증과 측두엽 간질과의 어떤 연관성을 암시하고 있다. 특히 좌측 측두엽에 병소가 있을 때 정신병적 장애가 잘 나타난다는 것이다.Evoked potential 연구는 정신분열증 환자에서 자극 후 300msec 때 나타나는 소위 P-300wave가 정상인에 비해 작고 늦게 나타난다. 이는 mental temporal lobe내의 번연계 기능 장애 때문이 아닌가 추정되고 있다.
언어, 손잡이, 기타 신경심리학적 검사들을 통한 연구들은 정신분열증이 전두엽 특히 좌반구의 기능장애임을 시사하고 있다. 최근 안구추적운동 pursuit eye movement의 장애도 연구되어 지고 있다. 이 역시 전두엽 장애를 시사하는 것이다.

(4) 기타
정신면역학적으로 정신분열증이 virus 감염에 의한다는 이론과 뇌에 대한 자가면역질환 autoimmune disease이라는 연구가 있다. 출생시 신체적 기형이 많다는 점,virus 감염 가능성이 높은 계절(흔히 겨울로 보고 있다.)에 태어난 사람에 발병이 많다는 점, 입원에도 계절성이 있다는 점, 신경병리학적 이상 등이 그 근거가 된다. 기타 환자에서 비전형적 림프구가 발견되고 natural killer cell이 감소하며 immunoglobulin들의 농도에 변화가 있다는 점도 면역장애의 가능성을 시사한다.
정신 내분비학적으로 일부 환자에서 DST반응 이상이 있고 luteinizing hormone,follicle stimulating hormone 등에 감소가 있다. 특히 prolactin의 감소와 growth hormone의 기능감퇴 등은 음성증상과 관련됨이 발견되고 있다.
정신분열증에 있어 과민성 hypervigilance이론은 신경 생리적 연구로 입증되고 있다.
대체로 이들 연구들은 정신분열증이 전두엽과 번연계 장애 특히 좌반구 장애임을 시사하고 있다. 또한 시상하부가 정신분열증의 면역계 장애와 내분비계 장애와 관련되는 것 같다.

2.심리학적 원인
신경증에 비해 정신분열증 환자의 인격은 훨씬 광범위하게 전반적으로 퇴행되어 있다고 본다. 특히 정신성발달 psycological development 단계상 제1단계인 영아기, 즉 Freud의 용어로는 구순기(oral stage),또는 전생식기 pregenital stage에 인격수준이 고착되어 있어, 살아가면서 감당하기 어려운 스트레스에 부딪히게 되면 쉽게 그 단계로 퇴행해 버린다.S.Arieti는 정신분열증이란 비정상적인 상황을 다루는 비정상적인 방법이라고 보았다. 즉 환자는 유아기로 퇴행하여 어릴 때 사용하던 방어기제를 주로 사용하는 특수한 반응을 하게 된다는 것이다.
Hartmann은 환자의 자아기능에 있어, 아동기의 발달 및 성숙과정, 의사소통 과정에서 심한 갈등과 조절할 수 없는 공격성으로 인하여, 정상적인 자아기능의 발전이 불가능해지고, 그 결과 지각과 사고, 대인관계 등의 장애가 초래된다고 보았다. 의존적 성격을 가진 사람이 이별(분리)separation의 위협을 받거나 목표달성이 불가능해질 때 공격성이 폭발하게 된다.
M.Klein은 망상형 정신분열증 환자들이 정상적인 유아기 생후 6개월 때 자기가 의자하고 있는 어머니에 대해 느끼는 불안, 불만족, 적대감 그리고 섭취 incorporation와 투사 등 방어기전을 사용하는 심리적 갈등과 유사한 특징을 보인다고 하였다.
H.S.Sullivan은 정신분열증이 정신 내부의 갈등 intrapsychic conflict 보다는 인간관계 interpersonal relationship의 장애로 일어난다고 주장하였으며, 정신분열증 환자는 어머니의 불안을 물려받는다고 하였다. 즉 어머니에게 우울이나 불안이 심할 경우 육아과정에 결함이 생기고 아이에게 감정적 자극을 주어 장차 신뢰성 있고 자기통제를 할 줄 아는 자율적인 자아의 태도를 발전시키지 못한다는 것이다.
이후 많은 학자들이 환자의 초기 인간관계, 특히 모자관계에 관심을 갖고 연구하였다. M.Mahler는 소위 분리-개체화 과정 separation-individuation process의 이론에서 어머니는 아이에게 있어 욕구충족과 안전감의 근원이지만 점차 어머니부터 분화하여 독립된 개체로서 성장해 간다고 주장하였다. 그러나 정신분열증 환자는 이러한 분화에 실패하여 미분화 상태로 남기 때문에 장차 정신분열증에 걸릴 위험성이 커진다고 하였다.
환자들의 병전 성격은 대체로 분열성 schizoid 성격과 폭풍성 stormy 성격으로 구분된다. 전자의 경우는 대상관계를 회피하고 사람들로부터 멀리 떨어져 있으려 하며, 후자인 경우는 가능한 모든 성격방어를 사용하고 극단적인 복종, 공격성, 분열성 사이를 왔다갔다하여 위기의 연속인 삶에서 가능한 해결책을 찾으려 애를 쓴다.

가족이론
Fromm-Reichmann은 schizophrenogenic mother라는 개념을 소개했는바, 어머니 역할을 잘못했을 때 그 아이에게 정신분열증이 잘 생긴다는 의미이다.
G.Bateson은 정신분열증 환자의 가족내의 의사소통 방식을 연구하여 이중구속 double-bind transaction이라는 개념을 제시했다. 이는 아이에게 서로 상이한 언어적 의사소통 verbal communication과 비언어적 의사소통 non-verbal communication이 동시에 부과되는 상황, 즉 말과 행동이 서로 다른 상황을 말한다.(예를 들어, 싸우지 말라고 하고서는 매맞고 오면 한심한 듯 쳐다본다.)이때 아이는 이러지도 저러지도 못하는 갈등에 빠져 마비, 분노, 불안, 절망에 빠지고 그 자신도 장차 분명한 의사소통과 사회적 판별능력을 획득하지 못해 결국 정신분열증이 된다는 것이다.
기타 T.Lidz는 family schism(부모 사이가 멀고 각기 반대성의 자녀와 가까움)과 skewed family 이론(부모 사이 권력 다툼이 있어 한편이 지배적임)을 제시하고 있다.
이러한 나쁜 부모의 개념은 최근 정신분열증의 원인으로서는 부인되고 있으나, 증상의 악화에 기여하는 것은 사실이라고 보고 있다. 특히 부모의 비판, 적개심, 과잉관여,expressed emotion등은 증상재발의 원인이 되는 수가 많다고 한다. 따라서 부모가 환자와 대화할 때 그 내용과 말하는 태도가 중요하다.
L.Wynne은 한 가족이 늘 자기들끼리만 통하는, 그래서 그 가족 밖의 사람들은 이해하지 못하는 거짓(위선적) 상호 배려적 pseudomutual 또는 거짓 적대적 pseudohostile인 대화방식(예 ; 친하다는 뜻으로 욕설을 함)을 사용할 때 이런 분위기에서 자란 소아는 가정을 떠나 바깥사회로 나가서는 대화에 혼동을 일으킨다고 하였다.
여러 설명에도 불구하고 그 공통적인 핵심은 정신분열증의 증상은 각 환자에서 상징적 의미가 있다는 것이다. 즉 자아상, 대인관계 등에서의 경험과 갈등이 증상으로 표현된다는 것이다. 따라서 정신 치료적 방법은 효과가 있는 바 이때 사랑(동정)과 세상으로부터의 보호가 그 핵심이 되는 것이다.

행동주의 이론
Paviov(1920)는 정신분열증이 유전이나, 생후의 손상에 의해 쇠약해진 신경계가 과도한 자극을 받음으로써 생기는 전반적인 억제 내지는 만성적 최면상태라고 하였다. 현재 행동주의 학자들의 정신분열증에 대한 견해는 초기경험의 강화양상에 장애가 있어 나타나는' 학습된 적응부전'이 만성적으로 지속되는 상태라는 것이다.

3.사회문화적 및 인류학적 원인
정신분열증의 발병에 관련된 가장 중요한 사회 문화적 변수는 사회경제적 상태 socioeconomic status이다. 대부분의 연구에서 최하위계층에서 정신분열증의 발병률이 가장 높은 것으로 나타났다. 이는 이 계층의 사람들에게 스트레스가 많기 때문으로 볼 수 있는 바, 이를 사회적 원인 가설 social causation hypothesis이라 한다. 이는 병의 결과로 가난해졌다는 하향 이동가설 downward drift hypothesis과 대조된다.
이 밖에도 인종문제, 이민, 도시화, 산업화 등 여러 사회적 요인의 발병과의 관계가 연구되고 있다. 정신적 스트레스가 발병 자체나 증상의 악화와 관련되는 것은 사실인 것 같다.대체로 이민자들에게 발병이 많고, 도시에 많으며, 선진국과 교류가 늘어나고 있는 제 3세계 국가들에서 유병률이 증가하고 있다. 또한 사회가 정신질환을 어떻게 보는가에 따라, 즉 낙인 stigma,사회적 지지체계 social support system,의사소통의 복잡성 등에 따라 발병에 영향이 주어진다고 생각된다.