췌장암

 

 

 

췌장암은 상당히 진행되기 전까지는 특징적인 증상이 나타나지 않아 조기진단이 매우 어렵고, 진단 당시 이미 주변의 주요 장기로 침윤하여 근치적 절제가 불가능한 경우가 많습니다. 치료방법은 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 고려해 선택됩니다. 한가지 방법으로 치료할 수도 있고 경우에 따라 여러 방법을 병합하여 치료하기도 합니다.   수술     완치를 생각할 수 있는 유일한 방법으로 실제 췌장암 환자의 20% 내외에서 수술이 가능합니다. 그러나 나머지 대부분의 환자들에서도 담관폐쇄로 인한 황달, 십이지장폐쇄, 통증을 조절하기 위해 완화적 치료가 필요하며 치료를 통해 증상과 암으로 인한 부작용을 감소시켜 삶의 질의 향상을 도울 수 있습니다.   췌장암의 수술적 절제술은 암이 췌장에 국한된 경우에 시행할 수 있는 방법으로 췌장의 일부분이나 전체, 또는 주변 조직을 함께 절제합니다. 특히 췌장의 머리부분에 생긴 경우에 흔히 하게 되는데, 여기에는 Whipple 수술과 유문보존 췌십이지장절제술이 있습니다. Whipple 수술은 췌장의 머리, 십이지장, 소장의 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제하며, 소장을 남은 췌장, 담관과 위의 상부에 붙여줍니다.   유문보존 췌십이지장절제술은 Whipple 수술과 유사하나 위를 보존한다는 점이 다릅니다. 췌십이지장절제술은 어려운 수술이지만 최근 수술기술과 마취기술 및 중환자 치료의 발달로 인하여 수술 사망률이 1~2% 이하로 감소하였고, 5년 생존율도 증가하여, 국소적인 절제가 가능한 췌두부암에서 최선의 치료법으로 여겨지고 있습니다. 그러나, 합병증은 여전히 높아 40% 전후의 합병증 발생률이 보고되고 있으며, 가장 흔한 합병증은 췌장문합부 누출, 위배출 지연 등입니다.                항암화학요법   항암화학요법은 암세포를 죽이기 위해 일정한 주기로 경구나 혈관으로 항암제를 투여하는 방법입니다. 암이 전이 되어 수술이 힘든 경우에 생명연장, 증상경감이나 수술 후에 남아있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행됩니다. 방사선치료   췌장암 환자 중 절제가 불가능하지만 전이가 없는 약 40% 정도에서는 방사선치료의 적응증이 될 수 있으며 항암제를 방사선치료와 함께 투여하는 경우 생존기간을 연장시킬 수 있다고 알려져 있습니다. 다른 방법으로 수술 중 방사선치료를 할 수 있는데 주위조직의 손상을 줄이면서 암조직에는 많은 양의 방사선조사가 가능합니다.   증상치료   황달은 내시경을 통해서 담관에 스텐트를 삽입하여 치료할 수도 있는데 이 시술은 경험이 많은 의사에 의하여 시행될 경우 약 90% 이상의 성공률을 보이고, 시술과 관련된 합병증은 1% 정도입니다. 따라서 이러한 방법은 최근에 종양으로 인한 담관폐쇄에서 흔히 사용되고 있습니다.   췌장암으로 인한 통증은 몹시 고통스러울 수가 있으며 흔히 마약의 사용을 필요로 하는 경우가 있습니다. 이러한 경우 통증을 감소시키기 위하여 수술적 혹은 경피적으로 복강 신경총(celiac ganglion)의 신경마취를 시도하거나 방사선치료를 시행할 수도 있습니다.
암의 치료에 있어 정상세포를 손상시키지 않고 암세포만 선택적으로 제거, 파괴하기에는 어려워 치료과정에서 여러 가지 부작용이 야기될 수 있습니다. 이러한 부작용은 같은 치료를 받는다해도 사람마다 다양하게 나타날 수 있습니다.   수술로 췌장의 일부나 전체가 절제된 경우에는 소화액과 인슐린 등이 충분히 분비되지 못하여 여러 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 소화액이 부족하게 분비되면 소화가 잘 되지않아 복통, 설사, 복부팽만감 등을 경험할 수 있습니다. 또 인슐린이 부족하게 분비됨으로써 당뇨가 생길 수 있습니다.   항암요법은 적혈구, 백혈구, 골수세포 감소시키고, 다른 소화기관의 세포에도 영향을 줄 수 있습니다. 이로 인해 감염, 출혈, 오심, 구토, 설사, 구강내 상처, 설사, 식욕부진 등의 부작용이 나타날 수 있습니다.   방사선치료를 받는 경우에는 치료받은 부위의 피부에 붉고, 건조하고, 가려움증 등이 생기거나 피부색이 어두워질 수 있습니다. 항암요법처럼 다른 세포에도 영향을 미칠 수 있어 탈모, 오심, 구토, 설사, 소화장애 등이 발생할 수 있습니다.   항암요법과 방사선치료로 인한 부작용은 치료의 과정이 끝나면 대부분 사라지고, 치료도중 담당 의사선생님과 상의하여 부작용으로 인한 불편감을 감소시키는 약물복용을 고려해 볼 수도 있습니다.
췌장암에서 유일하게 완치를 기대할 수 있는 치료방법은 수술로, 이전에는 췌장절제술로 인해 매우 높은 사망률과 합병률이 있었지만 수술의 발전과 수술 후 환자 처치방법의 발달로 최근에는 대부분 안전하게 시행되고 있습니다. 경험이 많은 외과의사가 수술을 하면 췌십이지장절제술 후 사망률은 1∼2% 미만으로 보고됩니다.   10대암의 5년 관찰생존률 10대암의 5년 상대생존률
췌장암 환자의 예후는 조기발견이 어려워 다른 암에 비해 좋지 않은 편입니다. 수술 이후에도 암의 재발이나 전이를 발견하기 위해 계속적인 관찰은 매우 중요합니다. 또 췌장을 절제한 이후에는 소화액과 인슐린의 분비가 충분히 되지 않으므로 추후관리를 통해 이러한 문제를 해결하기 위한 약물처방을 받을 필요가 있습니다.
암의 치료 중이나 치료 후에는 여러가지 특수한 관리가 필요합니다. 일부는 치료 중에 일시적으로 관리해야 하는 특수 상황이며 또한 어떤 부분은 치료후에도 장기적으로 관리가 필요한 경우도 있습니다. 정확하고 능숙한 관리요령의 습득이 중요합니다.   중심정맥관 관리   ○ 케모포트 항암치료를 위해선 항암제를 주기적으로 안전하게 맞기위해 신체 깊숙히 있는 굵은 정맥에 기구를 삽입하여 항암제를 투여하게 됩니다. 케모포트는 삽입된 기구(카테터)는 피부밑에 있으며 약물의 투입구만 피부 밖으로 나와있는 것을 말합니다. 카테터 삽입 시술을 받으셨다면 퇴원 후에 할 관리에 대해 퇴원 전에 미리 교육을 받고 충분히 실습해보셔야 합니다. 이러한 카테터를 삽입하게 되면 부작용이 없는 한 장기간 유치하게 되므로 적절한 관리가 필요하게 됩니다.   - 장기간 사용하지 않을 경우 매달 한번 외래를 방문하여 혈전으로 인해 카테터가 막히지 않도록 항응고제를 주입 하도록 합니다. - 샤워나 통목욕은 가능합니다. - 발열이 있거나 포트가 뒤집어 지거나 피부 밖으로 나올 경우 즉시 병원을 방문하도록 합니다.   ○ 히크만 카테터 암치료를 위해선 항암제를 주기적으로 안전하게 맞기위해 신체 깊숙히 있는 굵은 정맥에 기구를 삽입하여 항암제를 투여하게 됩니다. 히크만 카테터는 삽입된 기구의 줄부분이 피부밖으로 나와있는 걸 말합니다. 이 카테터 삽입 시술을 받으셨다면 퇴원 후에 할 관리에 대해 퇴원 전에 미리 교육을 받고 충분히 실습해보셔야 합니다. 이러한 카테터를 삽입하게 되면 부작용이 없는 한 장기간 유치하게 되므로 적절한 관리가 필요하게 됩니다.   - 장기간 사용하지 않을 경우 아이오다인 캡을 매주 한번 교환하도록 합니다. - 항응고제의 투여와, 삽입부위 소독은 매주 한번 하되 기억하기 어려우므로 같은 날, 한꺼번에 교환하는 것이   좋습니다. - 교환한 날짜를 미리 기입해 두어 시기를 놓치지 않도록 합니다. - 감염의 위험성이 높기 때문에 통목욕은 삼가고 삽입 부위를 제외한 부위에 샤워만 가능합니다. - 사용하지 않을 경우 밖으로 나온 부분은 심장보다 높이 위치하는 것이 좋으며 카테터의 고정은 서있는 자세에   서 밖으로 나온 부위보다 약간 위쪽으로 고정하도록 합니다.
췌장암의 예후는 조기발견이 어려워 평균적으로 다른 암에 비해 생존율이 좋지 않지만, 위에 나온 위험인자를 피하고 환자자신과 가족 그리고 의료진이 함께 재발방지 및 수술, 방사선 치료, 항암화학요법 등의 치료에 잘 적응하도록 노력해야 하며 지속적 추적진료가 이루어져야 합니다.
췌장은 소화액을 생성하여 분비하는 곳이므로 췌장에 이상이 생기면 음식물의 소화가 잘 안되어 음식물에서 에너지를 얻기가 어려워집니다.   췌장암 환자들은 소화가 잘 되지 않아 식욕이 떨어진데다가 치료도중에 부작용으로 나타날 수 있는 오심, 구토, 입안 상처 등으로 음식물을 섭취하기가 힘들어질 수 있습니다. 충분하지 못한 영양상태는 치료의 효과를 떨어뜨릴 수 있고 환자의 전반적인 건강상태를 악화시키므로 환자의 체중변화와 탈수증상이 나타나지 않는지 주의깊게 관찰해야 합니다. 지방의 섭취를 줄이고 소화가 잘 되는 부드러운 고열량의 음식을 조금씩 자주 섭취하는 것이 좋습니다.   췌장암 환자들은 수술 후 인슐린 분비가 현저하게 줄어들게 되므로 당뇨가 나타날 수 있습니다. 당뇨는 혈액내 혈당수치가 높은 상태로 신체내에서 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있으므로 인슐린치료를 통해 혈당을 조절해야 합니다. 또 담당 의사선생님과 영양사와의 상담을 통해 개인에게 알맞은 식이요법을 해야 합니다.
말기 암환자에서는 통증, 식욕부진, 변비, 구강의 변화, 기침, 호흡곤란, 피부문제 등의 신체적인 변화와 근심, 우울, 등의 정서적인 변화가 생길 수 있습니다. 환자들이 남은 여생을 편안하게 보낼 수 있도록 이러한 변화와 문제들을 제대로 인식하고 적절히 대처하는 것이 중요합니다.   통증   ○ 통증을 조절해야 하는 이유는 무엇인가요? 통증은 암환자들이 겪는 가장 흔하며 고통스러운 증상 중 하나입니다. 대부분의 통증은 충분히 조절될 수 있고, 통증을 덜 느끼게 되면 환자들은 좀더 활기차고 좋아하는 일을 할 수 있습니다. 그러나, 통증을 충분히 조절하지 않는다면 환자의 활동이 제한되고, 수면이 방해되며, 식욕을 떨어지게 됩니다. 뿐만 아니라 환자의 통증은 가족들을 걱정하게하며, 가족의 삶의 질에도 큰 영향을 미칩니다. 특히, 해결되리라는 희망이 없는 극심한 통증은 일상생활을 방해할 뿐만 아니라 절망감을 느끼게 하여 삶의 질을 크게 손상시키기 때문에 통증을 충분히 조절해 주어야 합니다. ○ 통증은 왜 생기는 것인가요? 암 환자의 통증은 반드시 암의 진행에 의해서만 발생하는 것은 아닙니다. 암 환자의 통증의 원인을 살펴보면 암의 진행과 관련된 통증은 약 3분의 2에 불과하며(65%), 수술, 방사선치료, 항암약물요법에 의해서도 발생할 수 있습니다(25%). 또한, 두통, 근육통 그 밖의 다른 부위의 통증과 같이 질병이나 처치와는 무관한 통증(10%)도 있습니다. 협심증, 당뇨병성 신경증, 퇴행성 골관절 질환에 의해서도 통증이 나타날 수 있습니다. 그 러나, 이러한 통증도 현재 환자가 앓고 있는 질병 때문에 생기는 통증과 함께 치료할 수 있습니다. ○ 환자의 주관적인 통증을 어떻게 표현할 수 있나요? 통증은 환자 본인이 느끼는 증상이기 때문에 매우 주관적이나 의사와 간호사에게는 환자 자신의 통증에 대한 보고 혹은 가족의 환자에 대한 통증에 대한 보고가 매우 중요합니다. 특히, 통증이 조절되지 않는 가장 큰 이유는 통증 평가가 제대로 되지 않기 때문이므로 통증을 평가하는 것이 매우 중요합니다.   통증을 객관적으로 평가하는 방법들이 있으므로 이를 이용하여 환자, 가족 그리고 의료진 간에 의사소통을 하는 것이 중요합니다. 통증 치료를 시작할 때 적절한 방법으로 통증을 평가하고 통증 치료 시작 후에도 정기적으로 통증을 평가해야 합니다. 통증을 평가하는 방법에는 다음과 같은 항목들이 있습니다.   (1) 어디가 아프십니까? (통증 부위) 통증 부위가 한 곳 이상일 수 있으므로 환자가 신체의 그림에 표시하는 방법을 사용한다면 의사전달이 쉬울 수 있습니다.   (2) 통증의 느낌은 어떠합니까? (통증의 특성) 환자들은 통증의 특성을 표현할 때 자신이 흔히 쓰는 용어로 표현하면 됩니다. 통증의 특성에 따라 사용할 통증관리의 방법이나 약의 선택이 달라집니다. 일반적으로 다음과 같이 구분할 수 있으며 이러한 구분은 통증관리의 방법이나 약의 선택에 중요한 역할을 합니다.   - 체성통(體性痛) 피부, 근육, 뼈의 통증으로 찌르는 듯이 아프며 박동성 혹은 압박감으로 표현됩니다. - 내장통(內臟痛) 내부 장기의 통증으로 위치가 애매하며, 경련성으로 나타나기도 하며 체성통과 유사한 양상을 보입니다. - 신경병증성 통증 신경의 손상에 의한 통증은 지속적으로 아프며 화끈거리거나 저리는 듯한 양상을 보이는 통증과 전격적 혹은 발작적으로 나타나며 칼로 벤 듯한 양상을 보이는 통증으로 구분됩니다.   (3) 통증이 어떤 경우에 심해지거나 줄어듭니까? (통증완화 혹은 악화 요인) 환자에 따라서는 통증에 영향을 주는 여러 요인들이 있고 이를 치료에 반영해야 하기 때문에 이에 대하여 의료진에게 충분히 이야기 해야 합니다. 식사 후, 공복시에 통증이 심해지는 경우도 있고 움직일 때, 누울 때, 앉을 때, 서 있을 때, 걸을 때와 같이 자세의 변화에 의해 악화되는 경우도 있습니다. 그 외에도 기침이나 재채기에 의해 심해지는 경우도 있습니다. 이 경우, 약을 복용하거나 휴식이나 수면, 마사지 등에 의해 통증을 완화시킬 수 있습니다.   (4) 통증이 얼마나 심합니까? (통증 강도) 통증의 강도는 치료방법을 결정하는데 중요합니다. ‘약간 아프다’, ‘아프다’, ‘아주 아프다’ 와 같은 단순한 단어로 통증을 표현할 수도 있지만 통증의 정도를 보다 객관적으로 표현함으로써 환자, 가족, 의료진간에 원활한 통증평가가 이루어질 수 있습니다.   아래의 그림을 보면 통증이 없을 때는 0점, 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 10점으로 하고, 통증이 가장 심할 때, 가장 약할 때, 평균 그리고 현재의 통증 강도를 숫자 평가척도로 나타낼 수도 있습니다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 가장 심한 통증을 기준으로 1∼10점까지의 통증을 경도(1∼4), 중등도(5∼6), 중증(7∼10)으로 구분하며, 이에 따라 진통제의 종류를 결정하기도 합니다.                                                                                                                            숫자통증등급을 이용한 통증의 강도 평가방법 [통증강도 평가방법]      (5) 언제부터 혹은 어느 때에 아프십니까? (통증의 시간적 경과) 통증은 급성 통증과 만성 통증으로 구분되며, 급성 통증은 최근에 시작된 일시적인 통증으로 신음소리, 불안 혹은 교감신경계 항진 등의 증후가 동반되는 경우입니다. 만성 통증은 급성 질환의 일반적인 과정을 넘어서 3개월 이상 지속되는 또는 지속될 것으로 예상되는 통증으로 암이 점차 진행될수록 심해지는 특징을 가지며 불안, 우울, 식욕감소, 수면장애 등의 증상이 동반되는 경우입니다. 돌발성 통증은 평상시의 통증을 넘어선 일시적으로 악화된 통증을 말하며 급성 혹은 만성 통증의 상태에서 발생할 수 있습니다. 운동, 배뇨, 기침, 배변과 같은 환자의 자발적 행위나 장의 확대와 같은 비자발적인 사건에 의해서 통증이 악화되어 발생할 수 있습니다.   ○ 통증 조절은 어떻게 하나요? 통증 조절방법이 사람마다 다르기 때문에 의료진이 적절한 투약이나 처치를 사용할 때도 환자는 원하는 만큼의 통증감소를 느끼지 못할 수 있습니다. 따라서 통증에 대한 처치를 받는 동안 통증의 상태가 나아졌는지 등을 알려주어야, 의료진은 최상의 통증 조절방법을 찾아낼 수 있습니다.   예를 들어 과거에 사용했던 진통제는 효과는 어땠는지, 약에 대한 알레르기를 포함해서 환자가 갖고 있는 모든 알레르기, 현재 받고 있는 투약과 건강식품 비타민, 기타 비의료적인 처치들에 관해서 의료진에게 말해야 합니다. 왜냐하면 어떤 투약과 처치는 함께 병해해서는 안되기 때문이며 의료진은 이를 바탕으로 병행요법을 찾아낼 수도 있습니다.   약이나 처치에 대해 환자가 갖고 있는 두려움과 선입견에 대해서 의사와 간호사에게 이야기 하면 의료진들이 이에 대답해주고 적절한 통증처치방법에 대해 설명해 줄 수 있습니다.   (1) 통증조절의 일반적인 주의 사항 - 약을 규칙적으로 복용해야 합니다. 의사의 지시대로 규칙적으로 투약하는 것이 통증을 조절할 수 있고, 약을 건너뛰거나 통증이 심해질 때까지 기다리지 말고 정해진 시각에 약을 복용하여야 합니다. 극심한 통증에 시달리다가 약을 복용하면, 통증을 조절하기가 더욱 어려우며, 통증조절의 궁극적인 목표는 통증을 예방하는 것이기 때문입니다.   - 의사나 간호사에게 추가 용량의 복용법과 복용시기에 대해 질문합니다. 통증조절을 위해서 많은 약들이 사용됩니다. 차를 타거나 하는 활동은 통증을 악화시킬 수 있으므로 이러한 활동을 하기 전에 추가 용량을 복용할 수도 있습니다. 그러므로, 비상시에 쓸 수 있는 속효성 모르핀을 미리 처방 받을 필요가 있습니다.   - 약의 효과를 의사에게 이야기합니다. 환자마다 약의 효과나 부작용이 다르기 때문에 처음 처방한 약이 환자에게 효과적이지 않을 수 있습니다. 그러므로, 약의 효과에 대해 기록하여 의사나 간호사가 알 수 있도록 하는 것은 더 효과적인 처치를 찾기 위해 필요합니다.   (2) 진통제의 종류 선택 우선적으로 통증의 정도에 따라 경한 통증인 경우에는 비마약성 진통제, 중등도인 경우에는 코데인과 같은 약한 마약성 진통제, 중증인 경우 모르핀과 같은 강한 마약성 진통제를 복용하게 됩니다. 신경병증성 통증의 경우 마약성 진통제가 효과가 없을 수도 있습니다. 특히 칼에 베인 듯한 느낌을 호소하는 통증의 경우에는 항간질제가 효과적일 수 있습니다.   이와 같이 통증의 강도와 종류에 따라 적절한 약제를 선택합니다. 통증을 조절하기 위해 많은 진통제가 사용되고 의사는 한가지 또는 그 이상의 진통제를 처방할 수 있으므로 환자 또한 복용중인 약에 대해 잘 알고 있어야 합니다. 다른 약물 또는 암치료제를 복용중인 사람들에게는 아스피린도 문제를 일으킬 수 있으므로 의사와 간호사가 미리 확인하지 않은 약을 복용하지 않도록 해야 합니다.   1) 비마약성 진통제 비마약성 진통제는 내성, 의존성 등이 없으며 천장효과가 있어서 어느 용량 이상을 사용할 경우에는 진통효과가 더 이상 올라가지 않고 부작용만 증가될 수 있습니다. 경한 통증의 조절에 효과적이며 마약진통제와 함께 처방시 마약진통제 용량과 그 부작용을 줄일 수 있습니다. 비마약성 진통제 사용에는 부작용을 고려하여 사용할 약제를 결정하고 진통제 효과를 관찰하면서 최대 용량까지 증량하면서, 다양한 부작용이 있으므로 부작용에 주의하여야 합니다.   혈소판 감소증이 있는 경우 소염진통제는 금기이며 부작용으로는 복통, 위장출혈, 혈액응고지연, 신기능 장애 등이 있으며 타이레놀(아세토아미노펜)은 이와 같은 부작용은 없으나, 고용량 투여시 간손상을 일으킬 수 있습니다.   2) 마약성 진통제 마약성 진통제의 적절한 용량은 최소한의 부작용으로 충분히 통증을 조절할 수 있는 용량입니다. 환자의 통증이 없어졌을 때는 금단증상을 피하기 위해서 점차적으로 용량을 줄여야 하며, 모르핀, 펜타닐, 옥시코돈 등은 천정효과가 없기 때문에 통증 정도에 따라 용량의 제한 없이 증량할 수 있습니다. 마약성 진통제 처방시 반드시 변비 예방약을 함께 처방하고 항구토제를 고려해야 합니다. 부작용으로는 변비, 졸음, 오심, 구토, 소양증이 나타날 수 있으나 출혈을 일으키지는 않습니다.   - 모르핀(Morphine) 씹어서 복용하지 말고 되도록 그대로 복용하고, 시간 간격을 지켜 복용하도록 합니다. 다른 사람이 이 약을 복용하게 해서는 안되며, 다른 용기에 옮기지 말고, 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관합니다.   - 코데인(Codein) 본래는 가래를 삭이는데 사용하는 약물(진해제)로 용량을 높이면 진통효과가 있는 마약성 진통제입니다. 가루약의 경우 상당히 쓰기 때문에 환자가 구토를 느낄 수 있으며, 어떤 경우에는 졸음이 올 수 있으므로 약물 복용시 자동차 운전이나 위험한 기계조작은 삼가 해야 합니다.   - 펜타닐(Fentanyl) 붙이는 진통제로 의사가 지시한 곳에 붙이도록 하며, 보통 1회 붙일 때마다 약 3일 가량 효과가 지속됩니다. 장기간 한 곳에 붙일 경우 그 부위가 과민반응을 보일 수 있으므로 위치를 잘 조정해야 합니다.   3) 진통보조제 - 항우울제(신경장애에 의한 통증) 저리거나 화끈거리는 통증에 효과적이며, 아미트립틸린 등은 의사의 처방이 있어야 사용 가능합니다. 항우울제를 먹는다고 해서 우울증에 걸렸다거나 정신과적 문제가 있다는 것은 아니므로 걱정할 필요는 없습니다. 이 약을 복용하는 경우 숙면을 취할 수 있게 하지만 입 마름, 졸음, 변비를 유발하기도 하며 갑자기 일어설 경우 현기증, 어지럼증을 일으킬 수도 있습니다.   - 항경련제(신경손상에 의한 통증) 발작적으로 나타나거나 칼로 벤 듯한 느낌의 통증에 효과적이며, 가바펜틴, 카바마제핀, 페니토인 등의 항경련제는 의사의 처방이 있어야 투약이 가능합니다. 부작용으로는 간 손상, 백혈구와 적혈구 감소증이 있을 수 있으므로 규칙적인 혈액검사를 통해 부작용을 파악하는 것이 중요하고, 가바펜틴의 경우 초기에 어지럽거나 졸린 증상이 있을 수 있습니다.   - 스테로이드(부종에 의한 통증) 척수신경과 뇌종양에 의한 통증, 면역반응에 의한 통증, 뼈의 통증 등에 사용되며, 프레드니솔론, 데사메타손 등은 의사의 처방이 있어야 사용 가능합니다. 부작용으로는 전신부종, 출혈, 위장장애 등이 나타날 수 있습니다.   ○ 진통제 복용시 나타날 수 있는 부작용의 관리는 어떻게 하나요? 대부분의 약은 모두 약간의 부작용이 나타날 수 있습니다. 그러나, 모든 환자에게 부작용이 나타나는 것은 아니며, 대부분의 부작용은 투약 후 몇 시간 내에 나타났다가 시간이 지나면서 점차 약해지고 사라지게 됩니다. 진통제 복용시 나타날 수 있는 부작용으로는 다음과 같은 증상이 있을 수 있습니다.   (1) 변비 변비를 예방하는 가장 좋은 방법은 물이나 주스, 그밖에 수분이 많은 음식이나 채소, 과일을 많이 섭취하는 것입니다. 필요한 경우 변을 묽게 하는 약제를 처방하기도 하지만, 마약성 진통제를 복용하는 경우에는 변비가 생기기 전에 미리 복용하는 것이 좋습니다.   (2) 오심이나 구토 오심이나 구토 등의 부작용은 보통 복용한지 하루나 이틀간 지속될 수 있으며, 의사나 간호사에게 오심이나 구토 증상에 대해 이야기하면 이러한 부작용을 감소시키는 약제를 처방해줄 수 있습니다.   (3) 졸음 마약성 진통제를 복용하는 환자의 경우 처음에 잠이 오거나 정신이 약간 혼미해질 수 있습니다. 이러한 증상이 오래 지속되지는 않지만 이런 증상이 나타났을 때에는 의료진에게 이야기하면 졸음을 줄이는 약을 처방 받을 수 있습니다.   (4) 호흡이 느려짐 호흡이 느려지는 증상은 약의 용량을 증가시킬 때 아주 드물게 나타날 수 있으며, 호흡수가 1분에 10회 이하인 경우에는 약의 복용을 중단하고 의료진에게 알려야 합니다.   (5) 기타 진통제를 사용할 때 앞에서 설명한 증상 외에 어지럼증, 피부의 발적 등이 드물게 나타날 수 있습니다. 그러나 대체로 이러한 증상들은 심각하지는 않습니다. 대부분의 부작용은 위에서 언급한 것처럼 투약 후 몇 시간 내에 나타나는데 이런 경우 의료진에게 이야기하고, 대처하도록 합니다.   ○ 통증 조절을 위한 보조적 요법에는 어떤 것이 있나요? 통증을 더욱 효과적으로 조절하기 위해 진통제와 함께 다른 치료방법을 활용할 수도 있습니다. 이완요법, 냉찜질, 온찜질, 마사지나 휴식도 통증을 완화시키는데 도움이 될 수 있고, 음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것도 통증으로부터 주의를 환기시키는데 효과가 있습니다.   이러한 방법을 사용할 경우에는 가족의 도움을 받는 것이 좋습니다. 보조적 요법들은 진통제의 효과를 더 높이고 다른 불편한 증상을 완화시키지만 약을 대신할 수는 없습니다.   ○ 약으로 통증이 조절되지 않을 경우에는 어떻게 하나요? 일부 환자들은 약으로 통증이 조절되지 않는 경우도 있으며, 이러한 경우 다음과 같은 처치가 통증을 완화시켜줄 수 있습니다. 경구용 진통제의 부작용이 있거나 많은 용량의 진통제를 복용하여야 하는 경우는 척추강내에 직접 약물을 주입하기도 합니다.   방사선치료로 종양의 크기를 감소시키면 한 번의 방사선 치료로도 효과적으로 통증을 줄일 수 있습니다. 경구 약제나 피부 부착제로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 신경차단술로 통증을 조절할 수도 있으며, 통증을 제거하기 위해 척수신경을 절단하는 방법도 있습니다. 종양이 신경, 신체 일부를 압박할 때 종양을 부분적으로 또는 전체를 제거하는 수술을 통해 통증을 완화시킬 수도 있습니다.   ○ 암성 통증 응급상황 - 장폐쇄, 장천공 - 뇌전이 - 경막 전이/척수 압박 - 체중을 지탱하는 뼈의 골절 또는 골절 임박 - 뇌수막 전이 - 감염에 의한 통증   ○ 통증치료에 대한 잘못 알려진 사실들 (1) 통증이 있을 때만 약을 복용한다?    통증이 심해질 때까지 기다렸다가 약을 복용할 필요는 없습니다. 통증은 심할 때보다 약할 때 조절하기가 쉬우며, 처방된 진통제를 규칙적으로 제시간에 복용하는 것이 효과적으로 통증을 예방할 수 있는 방법입니다.   (2) 진통제에 습관성이 생기거나 중독이 될 수 있다? 암환자의 통증조절을 위해 진통제를 사용하는 것은 습관성이 되거나 중독되지 않기 때문에 걱정할 필요가 없으며, 다른 치료방법으로 통증이 줄어들면 약을 줄일 수도 있습니다. 규칙적인 약의 복용이 통증조절에 효과적이라는 것을 명심해야 합니다.   (3) 마약성 진통제는 미리 사용하면 나중에 쓸 약이 없다? 마약성 진통제는 천정효과가 없어서 통증이 심해지더라도 용량을 늘리면 효과가 지속되므로 걱정하지 않아도 됩니다.   (4) 오랫동안 약을 사용하면 약효가 줄어들어 용량을 늘려야 한다? 진통제를 오래 사용하는 경우 진통제에 몸이 익숙해져서 효과가 적어지는 경우가 생기는데 이를 내성이라고 합니다. 이때는 용량을 늘리거나 다른 약으로 바꾸거나 추가할 수 있으므로 걱정할 필요는 없습니다. 그러나 용량을 늘려야 하는 경우는 진통제에 내성이 생겨서라기 보다는 대부분 암이 점차 악화되었기 때문인 경우가 많습니다.   (5) 통증을 너무 자주 호소하면 의사나 간호사가 날 귀찮게 생각할 것이다? 과거와는 달리 의료진은 통증조절을 암환자의 치료에 있어 중요한 부분으로 인식하고 있습니다. 통증이 나타나거나 심해질 경우 진통제를 투여했는데도 효과가 없으면 의사나 간호사에게 주저하지 말고 이야기하도록 합니다.   식욕부진   인생을 살아가는데 있어 무엇을 먹을 수 있는가는 것은 매우 중요합니다. 암환자에게도 ‘무엇을 먹을 것인가?’ 하는 것은 매우 중요한 일입니다.   ○ 식욕부진은 왜 생길까요? 식욕부진은 암 자체 때문에도 생기지만 치료로 인해 발생하는 가장 흔한 문제 중의 하나입니다. 암환자들은 식욕 억제물질의 생성 그리고 약물치료나 화학요법, 방사선 요법 등으로 인한 메스꺼움, 구토, 식욕부진, 입안 염증, 점막 건조증, 설사, 변비 등이 생겨 음식 섭취가 곤란해지고 영양불량이 되기 쉽습니다. 또한 걱정과 우울과 같은 감정도 음식에 대한 흥미를 잃게 합니다. 이러한 식욕부진과 악액질은 말기암환자에게서 나타나는 공통적인 특징입니다.   악액질이란 심한 근육 소모와 함께 체중이 감소하는 것을 말하며, 말기에 나타나는 악액질에서 볼 수 있는 심한 근육 소모와 체중 감소는 일반적인 식사양의 감소로 나타나는 것보다 훨씬 심합니다. 식욕부진-악액질 증후군은 점차 악화되어 심한 무기력을 일으키고 결과적으로는 죽음을 초래하게 됩니다. 이러한 식욕 감소와 악액질은 음식 섭취량을 증가한다고 해서 변하지 않으며, 임종의 자연적인 과정이라는 것을 인식하는 것이 중요합니다.   ○ 식욕부진에는 어떤 음식이 도움이 될까요? 하루 세끼 식사가 충분하지 못할 경우에는 3번의 간식을 통하여 충분한 양을 섭취하는 것이 중요합니다. 특히 환자가 죽이나 미음만 먹는 경우에는 영양보충을 위해 고단백, 고열량 음료를 주는 것이 바람직합니다. 너무 아프거나 쇠약해서 식욕에만 의존할 수 없는 환자의 경우에는 가족의 적극적인 관심과 노력이 필요하게 됩니다. 죽을 먹을 수 있다면 포도당 주사나 단백질(아미노산) 용액, 영양주사보다는 식단을 다양하게 준비하는 것이 좋고, 환자가 먹고 싶어하는 음식 또는 평소에 좋아하던 음식 위주로 준비하거나, 입맛이 자주 변하므로 평소에 먹어보지 않은 새로운 음식을 시도해 보는 것도 도움이 될 수 있습니다.   ○ 식사의 원칙은 무엇인가요? - 환자가 평소에 좋아했던 음식이나 먹고 싶어하는 음식을 제공합니다. - 아침에 식욕이 가장 좋으므로 아침식사는 꼭 먹도록 합니다. - 식사 전후로 입안을 청결하게 잘 헹구어 줍니다. - 따뜻하게 먹는 음식과 차게 먹는 음식은 함께 주지 않습니다. - 가능한 평소의 활동량을 늘리고 식사시간에는 서두르지 않도록 합니다. - 통증으로 식욕을 잃었다면 식사 전에 진통제를 먼저 복용하도록 합니다. - 가능하면 환자를 주방과 멀리 떨어진 곳에 있도록 합니다. - 식사 전에 물을 많이 마시지 않도록 합니다. - 작은 식기를 사용하고 규칙적으로 조금씩 자주 먹도록 합니다. - 쉽게 손이 갈 수 있는 곳에 음식을 두고 식욕을 느낄 때마다 먹도록 합니다.   ○ 식사의 분위기는 어떠해야 하나요? 싫어하는 사람과 어지럽고 산만한 분위기에서 식사를 하는 것보다는 정돈되고 분위기 있는 음악이 흐르는 곳에서 좋아하는 사람과 함께 식사를 할 때 식욕이 더 좋은 것은 환자들도 마찬가지입니다. 환자에게 식사시간이 즐거운 시간이 될 수 있도록 식사시간, 장소, 환경을 조성하도록 하며, 저녁식사를 할 때 촛불을 켜거나 감미로운 음악을 듣는 것도 도움이 될 수 있습니다. 여러 사람들과 함께 먹으면 식욕이 더 좋아질 수 있으며, 식사를 하는 동안 환자가 좋아하는 드라마나 텔레비전 프로그램을 시청하는 것도 좋은 방법입니다.   ○ 언제 식사하는 것이 좋을까요? 하루에 반드시 세 번 식사할 필요는 없으며 배고플 때마다 먹도록 합니다. 하루에 여러 번 혹은 2～3시간 마다 소량의 식사나 간식을 먹는 것이 좋고, 신체적으로 휴식을 취하는 아침에 더 식욕을 느낄 수 있으며 취침시간 보다는 낮에 음식을 먹도록 합니다.   ○ 어떤 음식을 어떻게 준비하면 되나요? 환자마다 병과 치료에 따라 다르게 영향을 받기 때문에 먼저 환자에게 먹고 싶은 음식이 무엇인지 물어보는 것이 좋습니다. 입원해 있는 동안 병원에서 나오는 음식이 환자가 좋아하는 음식이 아닌 경우에는 개인적으로 음식을 준비하는 것도 한 방법입니다. 간편하면서도 영양가가 높은 간식이나 음료수를 준비했다가 먹으면 더 많은 단백질과 칼로리를 섭취할 수 있습니다.   환자들은 때로 쓴맛을 싫어하게 되기도 하는데, 조리할 때 약간의 알코올을 첨가하면 쓴맛을 감소시킬 수 있습니다. 양념과 조미료는 입맛이 떨어졌을 때 유용하게 활용될 수 있으며, 소고기와 같은 붉은 고기의 맛과 냄새가 이상하다면 강한 냄새가 나지 않는 닭고기나 달걀, 유제품, 생선을 이용할 수도 있습니다.   음식은 적당한 온도에서 제공되어야 하며 뜨겁게 먹어야 하는 음식은 미적지근하지 않고 뜨겁게 제공되어야 합니다. 음식은 흥미를 돋울 수 있도록 다양한 색깔과 구성으로 제공하는 것이 좋으며, 식욕부진이 있는 환자들은 너무 많은 양의 음식을 보면 위협을 느끼고 구역질이 날 수도 있기 때문에 음식은 가능하면 작은 접시에 적은 양으로 제공하도록 합니다. 환자가 평소 식사할 때 술을 마시는 습관이 있다면, 식사 전이나 식사 중에 적당량의 술을 마시는 것은 괜찮습니다.   ○ 식사시의 자세는 어떤 것이 좋은가요? 일반적으로 환자는 의자에 앉아서 먹는 것을 더 편하게 느낄 것입니다. 이것이 불가능한 경우에는 침대에 앉아서 먹을 수 있도록 하고, 연하곤란이 있는 환자들은 머리의 위치를 주의하여 정하고 식사를 할 때 도움을 받을 수 있어야 합니다.   ○ 식욕부진과 관련된 주의사항이 있다면요? 식욕부진은 환자뿐만 아니라 가족들도 힘들게 합니다. 환자의 체중이 줄어들수록 가족들은 환자에게 지나친 음식섭취를 권유하거나 계속 강요하게 되는데, 억지로 먹는 것은 환자에게 도움이 되지 않으며 오히려 환자를 고통스럽게 할 수 있습니다. 이 때에는 영양보다는 식사를 즐기는 것이 더 중요하다는 점을 명심할 필요가 있습니다.   구강 건조증   말기 암환자의 30% 정도에서 구강 건조증이 발생합니다. 구강 건조증은 침의 분비가 감소하거나 구강 점막의 상처, 탈수, 불안, 우울 등으로 인해 생기는데, 방사선 치료에 의한 구강 건조증은 침의 분비속도가 감소하거나 침의 성분 조성이 변화해서 생기게 됩니다. 항불안제, 항히스타민제, 항콜린제, 수면제, 이뇨제 등 약물에 의해 생기는 구강 건조증도 있습니다. 이런 증상이 나타나면 음식을 씹고 삼키는 것이 더욱 힘들어지고, 건조한 입은 음식을 맛보는 방법을 변화시킬 수 있습니다.   입안을 적시기 위해 물을 항상 침대 곁에 두게 되거나, 밤에 물을 마시기 위해 일어나거나, 말을 하는데 어려움이 있거나, 입맛을 잃는 등의 증상이 있으면 구강 건조증을 의심해 보아야 합니다. 구강 건조증을 예방하기 위해서는 구강 청결을 잘 유지하고 구강내 감염이 생겼을 경우 이를 치료합니다. 우선 2시간마다 구강을 청결하게 하고 가습기 등을 이용하여 습기가 많은 공기를 들이마시며, 비타민 C, 무설탕 껌, 레몬, 설탕, 캔디 등을 먹습니다. 얼음이나 냉동실에 얼린 요구르트, 아이스크림 등을 먹는 것도 좋은 방법입니다. 이런 음식들은 입에 타액이 더 많이 분비될 수 있도록 도와줍니다. 그러나, 입이나 목이 아프다면 이런 것들을 먹어서는 안 됩니다.   구강 건조증에 인공 타액 등을 이용하는 방법도 있습니다. 가능하면 삼키기 쉽도록 부드럽고 순한 음식을 먹고, 입술에 연고를 발라서 입술을 촉촉하게 하며, 음식을 촉촉하고 삼키기 쉽게 하기 위해 소스, 육즙, 샐러드 드레싱과 함께 섭취하도록 합니다. 입이 심하게 건조해지면 칫솔 대신 거즈를 감은 납작한 막대나 면봉을 사용하며, 사용한 칫솔을 잘 헹구어서 차고 건조한 곳에 보관하도록 합니다. 거칠고 단단한 칫솔, 자극성이 강한 구강 세척제, 치실은 사용하지 않도록 합니다.   의치는 자극의 원인이 될 수 있으므로 느슨하게 끼우지 않도록 하되, 구강에 상처가 심하면 의치를 해서는 안 됩니다. 상태가 심할 경우에는 칫솔 대신 구강분무기를 사용하거나 병원에서 처방 받은 가글액을 이용하여 구강 청결을 유지하도록 합니다.   메스꺼움과 구토   메스꺼움의 원인은 통증처럼 질병 그 자체에 의한 경우, 수술, 화학요법, 방사선 치료와 생물학적인 치료로 인한 경우, 암이나 치료와 관계없는 다른 원인에 의한 경우로 구분할 수 있습니다. 구토는 메스꺼움과 동반될 수 있고 치료, 음식 냄새, 위장의 가스, 운동으로 인해 일어날 수도 있습니다. 어떤 사람들에게는 병원과 같은 환경이 구토를 유발시키기도 하는데, 구토가 심하거나 몇 일 동안 지속된다면 의사에게 이야기해야 합니다.   메스꺼움이 조절되면, 구토도 예방할 수 있으며, 이완 운동이나 약물치료를 통하여 메스꺼움을 경감시킬 수도 있습니다. 원인이 무엇이든지 간에, 메스꺼움은 음식과 필요한 영양소를 섭취하는 것을 방해할 수 있습니다.   ○ 어떻게 음식을 섭취하는 것이 도움이 될까요? - 먼저 소량씩 천천히 그리고 자주 섭취하는 것이 좋습니다. - 심호흡을 하거나 얼음조각을 입에 물고 있으면 진정이 됩니다. - 물을 마시는 것은 포만감을 느끼게 할 수 있기 때문에 식사를 할 때는 너무 많은 국물이나 음료는 피하도록 합니다.  - 뜨거운 음식은 메스꺼움을 느끼게 할 수 있으므로, 음료나 음식은 차게 섭취하도록 하고, 좋아하는 음료수를 얼려서 마시는 것도 좋은 방법입니다. - 환자가 언제 무엇을 먹고 싶은지 선택하도록 하고, 음식을 강요하지 않도록 합니다. - 식사직후에 움직이는 것은 소화를 느리게 하므로 식후에는 잠시 쉬도록 하며, 식사 후 한 시간 정도 똑바로 앉아서 휴식을 취하는 것이 가장 좋습니다. - 식사를 하는 장소는 환자에게 맞지 않는 음식 냄새가 나지 않고 환기가 잘 되는 곳이어야 합니다. - 메스꺼움을 느낄 때는 좋아하는 음식도 먹지 않게 되며, 그 음식을 영원히 싫어하게 될 수도 있습니다. - 아침에 메스꺼움을 느낀다면, 일어나기 전에 토스트나 크래커를 먹도록 합니다. - 언제 메스꺼움을 느끼는지, 어떤 원인으로(특정한 음식, 사건, 배경) 메스꺼움이 생기는지 알아두도록 합니다.   ○ 어떤 음식이 좋을까요? 일반적으로 메스꺼움과 구토에는 비스킷, 토스트, 요구르트, 튀기지 않은 껍질이 있는 닭, 부드럽고 자극적이지 않은 복숭아 통조림과 같은 과일과 야채, 얼음 조각 등이 좋습니다.   반면, 기름지고, 튀긴 음식, 사탕이나 케익과 같이 너무 단 음식, 맵거나 뜨거운 음식, 강한 냄새가 나는 유제품, 붉은 고기, 커피 등은 피하도록 하는 것이 좋습니다.   ○ 구토가 일어나면 어떻게 해야 할까요? - 구토가 멈출 때까지는 음료나 음식을 먹지 않도록 합니다. - 구토가 멈추면 맑은 미음을 소량씩 먹도록 합니다. - 적응이 되면 우유, 요구르트, 주스, 고단백 음료 등을 조금씩 추가하고, 죽에서 밥으로 서서히 바꾸어 갑니다. - 환자들은 섭취할 수 있을 만큼만 음료를 마셔야 합니다. 대부분의 경우, 음료는 마실 수 있을 만큼 정상으로 돌아오게 되는데, 지속적으로 구토를 하는 환자들은 수분공급과 전해질의 균형을 유지하기 위해서 정맥 또는 피하 체액 주사를 맞을 수 도 있습니다. 이 때는 의료진의 도움이 필요합니다.   변비     변비는 배변의 빈도가 감소하는 것이고 효과적으로 직장을 비우는 것이 어려워지는 것을 말합니다. 변비의 증상을 보면, 대부분 배설물이 딱딱하며, 배변이 고통스럽고 힘껏 힘을 주어야만 겨우 배변을 할 수 있고, 흔히 복부 포만이 느껴지고 복부의 통증도 있을 수 있습니다. 변비는 식욕을 줄이거나, 메스꺼움, 설사와 대소변의 실금, 기능적인 장 폐색, 정신 착란 등 다른 불편한 증상들과 합병증을 가져오게 됩니다. 그러므로, 변비의 원인과 적절한 대처방법에 대해 아는 것이 중요합니다.   ○ 변비는 왜 생길까요? 변비는 대부분 여러 요인이 복합되어 나타나는데, 화장실에서 개인적인 자유가 보장되지 않는 환자들은 배변을 뒤로 미루게 되고 결국 변비가 생기게 됩니다.   침대에서 생활하는 환자들은 활동을 하지 않아 변비의 위험이 증가할 수 있고, 섭취하는 음식 중에 수분이나 섬유질이 부족한 경우에도 나타날 수 있습니다. 특히, 메스꺼움이 재발하는 환자들은 음식물과 유동성 음식을 잘 먹지 않아 변비로 발전할 수도 있고, 배변 시 항문주위에 통증이 있는 환자는 배변을 뒤로 미루어 변비가 생길 수 있습니다. 또한, 장 폐색, 자율신경계의 기능 장애와 같은 의학적 원인, 그리고 마약성 진통제와 같은 약물 사용 등과 관련이 있기도 합니다.   ○ 변비는 예방할 수 있을까요? 변비는 대부분 예방할 수 있고, 진통제로 인한 변비인 경우에도 예방이 가능합니다. 특별한 금기사항이 없다면, 진통제를 복용할 때는 변비 완하제를 동시에 복용하면 됩니다. 모든 말기 환자들은 배변 상태를 일주일에 두 번 정도 확인해야 하며, 초기에 발견하면 치료하기 쉽고 합병증도 예방할 수 있습니다.   계속되는 변비, 배변 후에도 직장이 가득찬 느낌, 유동성 배설물 누출 등의 증상이 있다면 먼저 의사의 진찰이 필요합니다. 이 경우 직장 검사를 해야 하고, 직장 검사의 주된 목적은 직장 내에 크고 딱딱한 배설물을 제거하는 것입니다.   대부분의 환자들에게는 일주일에 세 번 정도의 배설이 적당하며 따라서, 변비 치료의 목적은 정상적인 배변을 할 수 있도록 하는 것입니다.   ○ 변비는 어떻게 예방할까요? 매일 일정량의 수분을 마시는 것은 대변을 부드럽게 해 주며, 곡류빵, 곡물식품, 신선한 과일과 야채, 보리나 현미와 같은 고섬유 식품의 섭취도 변비를 예방하는데 도움을 줄 수 있습니다.   기침     ○ 기침이 생기게 되는 원인은 무엇인가요? 기침은 기관과 기관지로부터 점액과 다른 물질을 배출하면서 폭발적으로 숨을 내쉬는 것을 말합니다. 말기 암 환자의 기침은 흉막 삼출(흉막에 물이 찬 경우), 이물질 흡인(음식물이 기관지를 통해 폐로 넘어간 경우), 호흡기 감염, 좌심실 부전 등에 의해 발생할 수 있습니다.   오래 지속되는 심한 기침은 통증을 증가시킬 뿐만 아니라 환자를 지치게 하며 환자의 수면을 방해하고 환자와 가족들에게 근심을 가져올 수 있습니다.   ○ 기침의 치료는 어떻게 하나요? 기침 치료의 목적은 마른 기침 혹은 젖은 기침을 하는 환자들과 너무 허약해서 기침을 효과적으로 할 수 없는 사람들을 편안하게 해주는 것입니다.   가습기를 사용하여 실내 습도를 높여주고 가능한 수분 섭취를 증가시키도록 합니다. 공기중에 분무되는 염수 (2∼5% 소금물)는 건조하고 염증이 생긴 목을 촉촉하게 하고, 들러붙은 분비물을 완화시켜 줍니다. 숨쉬기 운동은 폐에 분비물이 과잉 분비되는 환자에게 효과적이며, 환자들의 가래를 완화시키기 위해서는 가능한 곧은 자세를 유지하도록 해야 합니다.   흉부를 세게 치거나 진동시키는 것은 무기폐(폐의 허탈), 저산소혈증을 야기하여 폐의 기능이 더 나빠질 수 있기 때문에 피해야 합니다. 기침의 원인에 따라 의사의 처방을 받아 치료해야 하는 경우도 있는데, 심부전에는 이뇨제, 감염에는 항생제, 기관지 경련에는 기관지확장제로 치료하여 기침의 원인을 치료해야 합니다.   호흡곤란   호흡곤란이 있는 대부분의 환자들은 걱정을 하게 되고, 심한 호흡곤란은 환자와 가족을 당황스럽게 합니다.　 그러나 호흡곤란은 근심을 야기시키고, 이러한 근심은 호흡수를 증가시켜 호흡곤란을 더욱 악화시키게 됩니다. 그러므로, 호흡곤란에 대해 이해하고 대처하게 되면 환자와 가족들의 두려움과 근심을 덜 수 있고 불필요하게 호흡곤란을 악화시키는 일을 막을 수 있습니다.   ○ 호흡곤란이 오면 어떤 증상이 나타나나요? 호흡곤란이 오면 쉬고 있거나 움직일 때 숨이 가쁘거나 호흡하기가 힘들어지며, 가슴에 통증을 호소하기도 하며 맥박수가 빨라지고 피부가 차고 축축하게 느껴지기도 합니다. 또는 호흡이 빠르거나 숨쉴 때마다 그르렁거리는 소리가 나기도 하고, 숨을 들이쉴 때 콧구멍이 넓어지고 입을 벌리거나 입술을 오므리고 숨을 쉬게 됩니다. 심한 경우에는 귓볼이나 입술, 손톱에 청색증이 나타나게 됩니다.   임종이 가까웠을 때는 심장에서 장기로 가는 순환의 감소로 인해 신체내 수액이 축적되어 그르렁거리는 소리가 커지며 호흡이 불규칙적이고 얕은 호흡을 하거나 분당 호흡 횟수가 감소하게 되며, 경우에 따라서 빠르고 느린 호흡이 번갈아 나타나게 됩니다.   이 때, 환자의 몸을 옆으로 돌리고, 베개를 머리 밑과 등뒤에 받치면 숨쉬는 것이 수월해 질 수 있습니다. 힘들게 숨을 쉬는 것이 가족들에게는 매우 고통스럽게 들리겠지만, 그르렁거리는 소리가 환자를 불편하게 하는 것은 아닙니다.   ○ 호흡곤란은 왜 생길까요? 호흡곤란은 다양한 원인에 의해 나타나며, 통증은 부분적으로 근심을 증가시키고 호흡기의 활동을 제한함으로써 호흡곤란을 악화시키게 됩니다. 신체적인 원인에 의한 호흡곤란은 대부분 걷기나 다른 운동 때문에 악화되게 됩니다. 그러나, 휴식을 하는 동안 호흡곤란이 있고 운동에 의한 것이 아닌 경우가 환자와 가족의 근심의 원인이 될 수 있습니다. 전에 없었던 호흡곤란이 나타나거나 호흡곤란이 갑자기 악화되는 경우에는 의사의 진료를 받아야 합니다.   ○ 호흡곤란에는 어떤 방법이 도움이 될까요? 상체를 지지해서 반정도 앉은 상태를 유지하는 것이 좋으며, 침대에서 생활하는 환자들의 경우에는 등을 기대는 것이 자세를 지지해주어 좋습니다. 호흡곤란이 5분 후에도 멈춰지지 않으면 침대나 자리에서 몸을 일으켜 앉히고 베개로 무릎을 받쳐 편하게 해주고 팔은 탁상에 편안하게 놓고 머리를 약간 앞으로 숙인 자세를 취할 수 있도록 합니다.   코로 산소를 공급하거나  가습기나 젖은 물수건을 이용해서 습한 공기를 제공해 주는 것도 좋은 방법 중의 하나입니다. 호흡곤란이 있는 환자들은 포위되었다고 느낄 수 있으므로, 창문을 열어 얼굴에 찬 공기를 쐬거나 찬 것을 바르는 것, 얼굴에 촉촉한 천을 덮는 것이 도움이 될 수 있습니다. 음악을 듣거나 그림을 그리는 것과 같은 기분전환을 통하여 호흡곤란 증세가 감소될 수도 있습니다.   호흡곤란과 근심을 줄일 수 있는 숨쉬기 방법도 있습니다. 예를 들어, 입을 오므려서 숨을 내쉬는 것은 숨을 내쉴 때 장애가 있는 환자에게 도움이 되며, 일반적으로 천천히, 규칙적으로, 깊게 숨을 쉬는 것이 좋습니다.   딸꾹질   말기 암환자들에게는 위의 팽창이 딸꾹질의 가장 흔한 원인이 됩니다. 갑작스럽게 생긴 딸국질은 집에서 할 수 있는 조치들로는 다음과 같은 것들이 있습니다. 찬 물 마시기, 듬뿍 담은 설탕 2스푼을 빨리 섭취하기, 재채기하기 등이 있으며, 숨 참기 혹은 종이 백에 숨쉬기 등으로 혈액 내 이산화탄소를 증가시키는 방법도 있습니다.   우울   우울은 특수한 질병이고 비정상적인 것으로 증세를 말기질환을 가진 사람이 갖고 있는 정상적인 반응인 슬픔과 혼동해서는 안 됩니다. 반면, 우울은 특수한 질병이고 비정상적인 것입니다. 말기 암환자의 약 10%에서 우울이 나타나는데, 이것은 가역적이며 의사의 치료를 받으면 좋아질 수 있기 때문에 말기 암의 피할 수 없는 증상이라고 생각해서는 안 됩니다.   ○ 우울의 원인은 무엇인가요? 근심의 원인과 매우 유사하며 우울과 근심은 보통 동시에 나타납니다. 질병으로 인한 사회적 고립, 질병 및 치료에 대한 두려움, 가족에 대한 걱정, 독립성의 상실, 조절되지 않은 통증 등이 우울을 유발할 수 있습니다.   ○ 우울과 관련된 증상에는 어떤 것이 있을까요? 수면장애, 피로, 식욕부진 등의 증상들은 암환자가 아닌 우울증 환자들에게서 흔히 나타나지만 말기 암환자들에게도 이러한 신체적인 특징들이 나타납니다. 그러므로 말기 암환자의 우울은 최대 2주 동안, 최소 반나절동안 저하된 기분, 흥미의 상실, 사람을 만나는 것을 회피, 집중력 저하, 빈번한 울음, 희망 상실, 빨리 죽고 싶은 마음, 자살하려는 생각, 죄의식, 자아존중감의 상실과 같은 심리적인 특징이 나타나는 것으로 진단하게 됩니다.   ○ 우울에는 어떤 방법이 도움이 될까요? 우울이 있는 경우 환자들이 자신의 감정을 이야기하도록 격려해야 하며, 환자들은 열린 대화, 신체적 증상의 조절, 항우울제로 우울을 완화시킬 수 있다는 것을 이해하는 것이 중요합니다. 가족들은 때로 환자의 저하된 기분에 당황하여 환자들이 필요로 하는 도움을 주지 못할 수도 있습니다. 그러므로, 모든 상황에 대한 가족들의 이해와 무엇보다도 가족과 의료진의 지지를 통하여 환자가 희망을 잃지 않게 하려는 노력이 중요합니다.   ○ 정신과 전문의를 찾아야 하는 경우 일반적인 우울증은 가족의 지지와 약물치료로 충분히 조절될 수 있으나 다음의 경우에는 정신과 전문의를 찾는 것이 좋습니다.   - 자살의 위험이 있는 경우 - 2∼4번 정도의 상담이나 약물 치료에도 반응이 없는 경우 - 우울 증상이 더 악화되는 경우 - 약물요법의 부작용으로 항우울증 치료제의 용량을 올릴 수 없는 경우 - 환자의 증상이 의학적 치료에 협조할 수 있는 환자의 능력에 지장을 줄 경우   비뇨기 장애     말기 환자의 경우 신장의 이상, 요로의 이상, 방광 기능의 장애 등으로 소변량이 감소하거나 소변을 보는 것이 힘들어질 수 있습니다. 방광내 소변의 체류(滯流)는 전반적인 신체장애, 방광의 기능장애, 그리고 방광 출구의 폐쇄가 주요 원인입니다. 특히, 방광 기능의 장애는 구조적인 손상, 신경의 손상, 약에 의한 부작용으로 발생할 수 있으며, 방광기능의 장애를 흔히 일으키는 약제는 할로페리돌(haloperidol), 항히스타민제제, 항우울제 등입니다.   비뇨기계 증상이 있는 경우 요로폐쇄에 의한 것인지, 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것인지를 구분하는 것이 중요합니다. 빈뇨, 긴박뇨, 야뇨, 가늘어진 배뇨, 배뇨 곤란은 요로 폐쇄에 의한 증상이며, 배뇨 곤란, 방광감각의 손실, 배뇨간격의 증가, 감소된 긴박감은 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것입니다.   요로 폐쇄는 주로 전립선 비대증에 의한 경우로, 도뇨관 사용과 약물요법이 효과적입니다. 그러나, 1∼2주의 치료에도 효과가 없으면 장기적인 도뇨관 삽입, 간헐적인 도뇨관 삽입, 수술적 치료 등을 고려해 볼 수 있습니다. 암에 의한 이차적인 요로폐쇄 증상의 경우에는 도뇨관 사용과 약물요법이 효과가 없으며 삽입도뇨법이나 수술적 치료가 필요합니다. 특히, 간헐적인 도뇨관 삽입은 수술을 원하지 않는 경우나 전신상태가 수술을 견뎌내지 못할 경우에 사용할 수 있으며 장기적인 도뇨관 삽입에 따른 불편감이나 감염, 협착, 방광기능장애 등의 위험을 감소시킬 수 있습니다.   그러나, 정기적으로 잔뇨와 소변검사를 실시해야 하고, 세균뇨가 있더라도 전신적인 증상(발열, 옆구리 통증, 백혈구 증가 등)이 없는 경우에는 항생제에 내성이 있는 세균의 출현을 막기 위해 항생제 사용은 피하는 것이 좋습니다. 기대수명이 짧은 환자에게 지속적으로 도뇨관을 삽입하는 것은 잔뇨의 적절한 관리방법이기는 하지만, 요실금, 요도협착, 요도염, 요로성 패혈증 등의 합병증이 있을 수 있습니다.   욕창   임종이 가까울수록 거동이 불가능하고 누워서 지내는 시간이 점점 많아지게 되고, 목이나 허리 척추의 압박골절, 뇌 전이의 악화에 의해 상하지에 마비가 생겨 움직일 수 없게 되기도 합니다. 일반적으로 앉아 있거나 누워있을 때 몸무게가 바닥, 침대 또는 다른 표면과 접촉하여 피부와 조직에 압력을 주게 되는데, 건강한 사람은 자세를 바꿔줌으로써 조직에 지속적인 압력이 주어지는 상황을 피할 수 있으나 환자의 경우 스스로 자세를 바꾸기 어렵고, 장기간 침대 생활을 하기 때문에 이러한 상황을 스스로 조절 할 수 없게 되기도 합니다. 이렇게 조직에 주어지는 압력은 뼈의 융기에 붙은 피부와 조직에(특히 환자가 말랐을 경우) 잘 발생하게 되며, 이런 부위에 가해지는 압력이 혈액의 공급을 차단하고, 결과적으로 허혈성 손상을 가져오게 됩니다.   ○ 어떤 증상이 나타나나요? 환자가 오랫동안 누워있으면 압박을 제거했을 때에도 압박을 받은 부위의 피부가 붉게 변하게 됩니다. 피부가 갈라지거나 물집이 생기고 벗겨진 상처가 있으며 누런 색 얼룩이 옷, 시트, 의자에 묻게되며, 머리, 어깨, 팔꿈치, 엉덩이, 발꿈치 등 압박 부위의 통증을 호소하기도 합니다.   ○ 어떻게 관리해야 할까요? 장시간동안 앉아있거나 누워있는 환자는 욕창이 발생하기 쉬우며, 영양부족과 근육 소모로 인한 식욕부진-악액질 증후군이 있는 환자 또한 욕창이 쉽게 발생하는 대상입니다.   소변이나 땀과 같은 과도한 수분손실은 피부 보존에 손상을 주며 세균감염의 위험을 높이게 되고, 어떤 환자들에게는 잘 조절되지 못한 통증이 때로 잘 움직이지 못하게 되는 상황과  연관되어 욕창 발생의 원인이 되기도 하므로 통증을 조절하는 것이 중요한 예방적 처치이기도 합니다.   의자나 휠체어를 탄 경우에는 20분마다, 침상에서는 적어도 2시간마다 자세를 바꾸어주고, 소변이나 대변 등을 조절할 수 없는 경우에는 더러워진 속옷은 즉시 갈아 입히고 그 부위를 건조하게 할 수 있는 연고를 발라 줍니다. 부드러운 비누를 사용하여 피부에 수분이 너무 많이 남아 있지 않도록 하며, 피부를 깨끗이 유지하고, 피부를 부드럽고 유연하게 하기 위해서 피부 보습제를 사용하되, 피부는 문지르지 말고 가볍게 두드립니다. 그러나, 마사지는 비효과적이고 해로울 수 있습니다.   환자가 운동을 할 수 있다면 가능한 한 자주 운동을 할 수 있도록 하고, 생선, 치즈, 참치, 우유, 땅콩, 버터 등 고단백 식품을 먹고 수분섭취를 증가시킵니다. 환자가 음식을 섭취할 수 없다면 밀크 쉐이크, 계란찜 같은 고열량 식품을 섭취하도록 합니다.   침대 시트는 주름이 없도록 팽팽하게 잡아 당겨주고, 욕창부위에 직접적으로 압박을 가하거나 그 부위로 눕는 것은 좋지 않습니다. 침대에서 일어나거나 의자에서 내려올 때 몸을 끌지 말고 항상 들어주며, 안전하게 옮길 수 있도록 보통 두 명의 간병인이 필요합니다.   침대에서 생활하는 환자들은 시트 위에 천을 하나 더 깔아 환자의 몸을 들어올리고 돌리는 것을 쉽게 해 주고 땀, 소변, 배설물과 같은 수분을 빨아들일 수 있도록 합니다.   환자가 소변을 조절하지 못할 경우 이불이나 침대가 젖을 수 있으므로 일회용 패드를 깔고 더러워지면 교체하여 환자를 깨끗하고, 건조하하며, 편안하게 해 줍니다.   베개로 항상 상처와 그 주위를 보호하고 욕창이 생기지 않도록 팔꿈치와 발꿈치에 패드를 대줍니다. 특히 뼈의 융기에 베개를 사용하여 직접적으로 압력이 가해지는 것을 피해야 합니다. 젤라틴이 들어있는 방석은 천골에 압력이 가는 것을 방지해주며, 이런 것들을 이용할 수 없을 경우에는 고무 장갑이나 빈 봉지에 물을 채워서 발뒤꿈치나 팔꿈치의 지지 방석으로 사용할 수 있습니다.   병원에 있는 침대나 집에서 사용하는 침대가 딱딱하다면 이것은 환자가 아픈 곳에 압력을 줄 수 있는 주된 위험요소가 되므로 자동 공기펌프 매트리스, 물 매트리스를 활용하여 도움을 줄 수 있습니다.
환자 자신을 위해 할 수 있는 것 ○ 주변 사람들에게 당신을 도와달라고 말하기 가족들이나 친구들은 당신을 도우려는 준비가 되어 있습니다. 당신을 위해 할 수 있는 일들을 구체적으로 가르쳐 준다면, 고마워할 것입니다. ○ 좋았던 순간들을 기억하기 좋았던 순간들을 회상하려고 하고 자신이 예전의 좋았던 시간에 있다고 생각해 봅니다. 이때 앨범을 보는 것이 도움이 됩니다. 사진을 찍었던 때는 대부분 좋은 일들이 있었을 때 혹은 추억으로 남기고 싶었던 순간들입니다. 사진을 통해 추억이 깃든 순간들을 회상할 수 있으며 가족들과 이 순간들을 나누는 것도 좋습니다. ○ 하루하루를 의미 있게 보내기 "나는 삶의 양이 아니라 질이 가장 중요하다고 믿는다"고 한 어느 말기 암 환자의 말처럼 소중한 시간이 얼마 남지 않았다는 사실을 알게 될 때, 우리가 삶을 바라보는 관점과 가치를 두는 것에 실존적인 변화를 가져옵니다. "내일은 어떻게 보낼까?" 계획하며 잠이 들고 "오늘은 무엇을 할까?" 생각하며 하루를 시작합니다. 이와 같이 병은 삶을 단순화시켜서 때로는 과감히 포기할 수 있도록 하기도 하며 가치관을 바꾸기도 합니다. 과거에는 소중했던 것이 사소해 보이며 하찮았던 것들이 의미 있게 다가올 수 있기 때문에 생각하기에 따라 오히려 새로운 인생을 맞이할 수 있게 되며 예상하지 못했던 기쁨을 발견할 수 있습니다. 그러므로, 말기환자들의 살고자 하는 강한 의지가 삶의 질을 높일 수 있기 때문에 평범한 것이든 특별한 것이든, 하루하루를 단지 일상적인 일들의 반복으로만 보내는 것이 아니라 의미 있게 보낼 수 있다면, 오히려 건강한 사람들보다 하루하루를 더 의미 있게 보낼 수 있습니다. ○ 긍정적으로 생각하기 대부분의 사람들은 암이 더 이상 치유될 수 없다는 것을 알았을 때 감정적으로 당황하기 쉽습니다. 때로는 일시적으로 생(生)의 의지를 잃을 수도 있지만, 시간이 지남에 따라 점차 긍정적으로 생각합니다. 많은 말기 암 환자들은 희망, 인내, 용기로 삶의 가치에 대해 긍정적인 태도를 가집니다. 삶의 긍정적인 면을 강조하는 것은 여생에 대한 의미, 목적, 위안을 더해줄 수 있습니다. ○ 결정에 참여하기 암이 진행될수록 환자는 가족이나 다른 사람에게 의존하게 되며 이는 자존심이 상할 수도 있습니다. 그러나, 환자가 움직이기 어렵고 누워있게 될지라도 여러 가지 일들을 결정할 수 있습니다. 자신의 치료, 하루 일정, 선호하는 음식 등을 결정할 수 있습니다. 또한, 자신을 편안하게 하기 위해 필요한 것들, 예를 들면, 자신의 옷을 입을 수 있고 이불과 베개를 선택할 수 있으며 쉬고 자는 것 등을 계획할 수도 있습니다. ○ 자신의 생각을 나누고 감정을 표현하기 사람들이 두려워하는 것은 죽음이 아니라 죽음을 앞둔 날들입니다. 많은 사람들이 이 시간 동안 경험하지 않을 수도 있는 통증을 막연히 두려워하고 가족에게 짐이 되지 않을까 걱정합니다. 또한, 환자들은 사회로부터의 고립, 그전의 모습과 가치 있는 일들, 그리고 사랑하는 사람들의 상실, 혹은 감정적 통제력을 상실하게 될 것을 두려워하고 슬퍼할 수도 있습니다. 죽음 이후는 어떻게 될까? 가족과 친구들은 어떻게 될 것인가? , 가족과 친구들은 환자의 죽음에 대해 어떻게 반응할 것인가에 대해 생각하고 있을지도 모릅니다. 이러한 생각과 감정들을 가족이나 친구들과 나눈다면 서로 공감할 수 있을 것이며 이러한 감정을 공유하는 것 환자나 가족들의 스트레스를 감소시킬 수 있습니다. ○ 병에 대해 의료진과 상의하기 의료진은 환자에 대한 정보를 알려주는 것을 주저할 수도 있습니다. 또한 예상되는 상황을 정확히 설명해줄 수 없을지도 모릅니다. 때로는 당신이 들을 준비가 될 때까지 기다리고 있을지도 모릅니다. 그러므로, 알고 싶은 것이 있으면 의사에게 물어보는 것을 주저하지 말아야 합니다. 환자에게 다가올 일에 대해 묻고 그 답을 듣는 것은 환자의 권리입니다. 자신의 병, 남은 삶, 임종에 대해 구체적으로 질문함으로써 환자가 모든 것을 들을 준비가 되었다는 것을 의료진에게 알려야 합니다. 병에 대한 솔직하게 대화를 한다면, 환자가 어떤 치료를 받고 싶고 어떤 치료는 받고 싶어하지 않는지를 이해시킬 수 있고, 환자를 어떻게 위로할까 고민하고 있는 가족과 친구들을 도와줄 수 있습니다. 또한, 다른 암 환자들과 병에 대해 이야기함으로써 당신이 짊어지고 있는 문제의 무게의 부담을 줄일 수도 있습니다. 가족과 친구들과 문제를 풀려고 하지말고 단지 이야기를 나누는 것, 혹은 당신과 함께 편안하게 있어 주는 것만으로도 큰 위안을 줄 수 있다는 사실을 알려 줄 필요가 있습니다. 자신이 가장 좋은 친구가 될 수 있다는 점을 기억하고 때로는 자신을 격려하기 위해 자신에게 의존하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 환자가 가족과 친구들을 위해서 할 수 있는 일들   ○ 역할 변화에 공감하기 환자의 가족이나 친구들은 환자가 처음 말기라는 사실을 알게 되었을 때처럼 충격과 혼란,분노와 무력감 등의 감정에 휩쓸리게 되고 이를 극복하기 위해서 시간이 필요합니다. 이 시기가 지나면 직장이나 가정에서의 환자의 역할 변화에 대해 가족들과 상의할 필요가 있습니다. 이 때, 환자는 사랑하는 배우자로서, 부모로서 혹은 자녀로서, 좋은 친구로서 그리고 책임감 있는 사회인으로서의 모습은 변하지 않는다는 사실을 자신이나 사랑하는 사람들에게 상기시키며 이해할 필요가 있습니다. ○ 기회를 나누어 주기 친구와 친척들에게 방문해 달라고 부탁하는 것을 주저하지 않습니다. 환자와 가까웠던 사람들 조차도 방문하고 싶지만 뭐라고 말해야 할지 혹은 어떻게 행동해야 할지 몰라서 당신을 찾아 오기를 두려워할지도 모릅니다. 가족이나 친구들 그리고 소중한 사람들에게 가치 있는 삶이었으며 서로에게 의미 있는 관계임을 확인할 수 있는 기회를 줄 필요가 있습니다. 이러한 만남을 통해서 받는 것보다는 줄 수 있다는 것이 행복이라는 사실을 서로가 깨닫는다면 서로에게서 삶의 가치를 배울 것이며, 환자에게서 삶의 지혜를 배우며 그들의 삶 안에 내재하는 당신의 모습을 발견할 수 있을 것입니다. ○ 삶을 나누기 때로 환자들은 스스로의 삶을 자율적으로 조절하지 못해서 우울해질 수도 있습니다. 병이 악화될수록 여러분이 잃게 될 삶과 사람들 때문에 더 우울해질 수 있습니다. 이러한 우울은 여러분이 사랑하는 사람들을 슬프게 할 수 있습니다. 그러나 바꿀 수 없는 것보다는 여러분이 소중히 생각하는 것들, 가족, 친구, 가치에 집중한다면, 마음의 평화를 얻게 되고 현실을 이겨낼 수 있을 것입니다. 인생을 살아 오면서 만났던 많은 사람들에게 자신의 육체적, 정신적 삶을 나누어 주었으며 그러한 나눔의 그들 안에 존재한다고 믿는다면, 특히 지금 가까이 만나는 사람들 안에서 자신을 발견할 수 있다면, 잃은 것이 아니며 자신의 삶이 끝나는 것이 아니라 계속됨을 이해할 수 있을 것입니다. 삶의 마지막에 직면해 있는 사람들이 모두 평안을 찾고 죽음을 받아들이는 것은 아니지만, 시간이 지나고 주변 사람들이 지지해 준다면 죽음을 받아들일 수 있을 것입니다. 이런 감정들을 사랑하는 사람, 성직자, 사회복지사 등에게 말하는 것도 우울을 완화시켜줄 수 있습니다. 이 과정에서 여러분이 어떻게 적응하고 수용하는가에 따라 주변 사람들에게 죽음에 대한 공포와 슬픔을 줄 수도 있고, 반대로 삶에 대한 용기와 감동을 줄 수도 있습니다. 세상에 태어나 자신의 삶이 참으로 가치가 있었음을 깨닫고 생명을 준 세상에 감사하며, 사랑하는 사람들에게 ‘사랑한다’, ‘그동안 고마웠다’는, 서로에게 나누는 작별인사를 통해 여러분의 삶이 사랑하는 사람들의 삶에 배어나는 것을 느끼게 할 수도 있습니다. 때로는 미소나 가벼운 접촉이 말보다 더 많은 것을 말해줄 수 있습니다. 자신도 역시 또 다른 생명을 나누어주기 위해서 자신을 세상에 내맡길 수 있다면, 그처럼 아름다운 삶은 없을 것입니다.   가족이 환자에게 해 줄 수 있는 것들 ○ 위안과 감정을 나누기. 말기 암 환자들에게 공통적으로 소중한 것들의 상실에 대한 두려움, 짐이 되는 것에 대한 두려움을 갖습니다. 그러므로, 환자와 함께 이야기하고, 영화를 보고, 책을 읽거나 함께 있어 주면서 환자를 친구처럼 대하는 것은 환자에게 큰 위안이 됩니다. 또한, 환자에게 가족들과 친구들을 두고 떠나는 것과 같은 두려움과 근심을 표현하도록 하고 그것을 들어줄 준비를 합니다.   ○ 환자가 선택할 수 있도록 하기 환자들은 또한, 인간적인 품위와 통제능력의 상실에 대한 염려가 큽니다. 가족들은 환자가 자신의 의사를 표현할 수 있도록 하고 환자의 개인적인 요구들을 존중한다면, 제한되고 어려움이 많은 상황에서 선택의 자유는 느낄 수 있도록 함으로써 환자에게 큰 기쁨이 될 수 있습니다. ○ 가족들간에 환자를 돌볼 수 있는 기회를 공평하게 하기 환자를 돌보는 일이 가족들에게는 큰 부담입니다. 환자 30-50%가 가족 구성원으로부터 상당한 도움을 필요로 합니다. 환자를 돌보다 보면, 가족 구성원 누군가가 환자를 간병하기 위하여 일을 그만두거나, 가족 중 누군가가 아프게 됩니다. 뿐만 아니라, 환자의 질병영향으로 가족의 저축이나 주요 수입원을 손실하게 되고 더 싼 집으로 이사하거나, 다른 가족 구성원의 중요한 치료나 교육 계획을 미루거나 바꾸어야만 하는 어려움이 있습니다. '긴병에 효자 없다'고 하듯이 간병기간이 길어지면 서로에게 상처를 줄 수 있기 때문에 개개인의 상황에 맞게 조정하여 가족들간에 가능한 한 간병 부담을 공평하게 하는 것이 좋습니다. 서로에게 상처를 주지 않도록 서로를 격려하고, 역할을 나누거나 기간을 정하여 일을 분담하도록 합니다. 이러한 기회는 환자에게도 가족들과 애정을 나누고 가족으로서의 일체감을 가질 수 있는 기회가 됩니다. ○ 의료진의 도움을 청하기 환자를 집에서 돌볼 때 가족들은 의료진의 도움이 필요할 때가 있습니다. 가족은 다음과 같은 상황에 처했을 때 의사나 간호사에게 연락해야  합니다. - 환자의 의식이 변할 때 - 처방된 진통제의 용량으로 통증이 완화되지 않을 때 - 환자가 신음하는 것과 같은 불안증상을 보일 때 - 환자가 숨쉬는 것을 힘들어 하고 불편해 보일 때 - 환자가 소변이나 대변을 볼 수 없을 때 - 환자가 심하게 우울해 하거나 자살에 대해 이야기할 때 - 환자가 약을 복용하기 어려울 때 - 목, 등이나 허리의 통증을 호소하던 환자가 팔이나 가슴, 다리의 날카롭고 칼로 베는 듯한 압박감이나 통증을   호소하는 경우 - 목, 등 혹은 허리에 통증을 느끼며 팔이나, 가슴, 다리의 근력이 약화되고, 감각이나 자율신경기능이 소실될   경우(방광기능의 장애, 항문괄약근 기능의 장애 등) - 가족이 환자를 돌보는 것을 당황해 하거나 너무 슬퍼하거나 환자와 함께 있는 것을 두려워할 때 - 가족들이 어떻게 대처해야 할지 모를 때   ○ 환자에게 말기라는 사실을 알릴 것인가? 암 환자와 가족들은 과거보다 더 말기치료의 결정에 참여하기를 원하고 있습니다. 그러나, 심각한 상황에서도 대부분의 사람들은 말기암의 치료에 대해 전혀 의논하지 못하고 있습니다. 특히, 우리나라의 경우, 환자가 겪을 심리적 부담과 치료의 희망 상실에 따른 치료의 포기 등의 이유로 가족들이 환자에게 말기라는 사실을 알리기 꺼려하는 경향이 있습니다. 그러나, 최근 암환자와 가족들을 대상으로 한 연구에 따르면, 환자의 90%이상이 말기라는 사실을 알기를 희망하며 가족의 80%정도가 환자에게 알리기를 바라고 있습니다. 환자들은 그들의 질병과 그것이 삶에 어떤 영향을 미치는지에 관한 정보를 듣고 정보를 다른 사람들과 공유하고 치료에 대하여 결정할 권리가 있습니다. 그러므로, 말기 암환자들은 계획된 과정이나 치료, 이득과 위험, 그리고 가능한 다른 대안에 대해서도 알아야 합니다. 병이 악화될수록 어떤 환자들은 효과가 있을 것이라는 희망이 보이는 모든 약과 치료를 시도해보기를 원할지도 모릅니다. 어떤 환자들은 적극적으로 의학적인 치료를 하는 것을 포기할지도 모릅니다. 많은 환자들은 의사, 가족, 친구의 조언을 구하기도 합니다. 그러나, 어떠한 치료를, 어떻게, 얼마나 많이 혹은 얼마나 적게 받을 것인가는 환자와 가족들이 결정하는 것입니다. 때로는 심각한 병이나 정신상태의 변화때문에 이러한 결정을 할 수 없는 환자도 있습니다. 이런 이유때문에 암환자들은 자신이 원하는 바를 의사나 가족들에게 미리 알리는 것이 중요합니다. 환자들의 이런 결정은 시간이 지남에 따라 변할 수도 있습니다. 사전의사결정은 나중에 환자가 의사 표현을 할 수 없을 때 혼돈이 발생하는 것을 막기 위해 환자들이 원하는 것을 가족, 친구, 의료진들에게 전하는 방법입니다. 말기치료에 대한 선택은 건강할 때조차도 어렵습니다. 심하게 아플 때 이런 결정을 하는 것은 당황스러울 수 있습니다. 그러나 환자들이 건강할 때 이런 결정을 해놓지 않으면, 후에 환자와 사랑하는 사람들에게 더 큰 짐이 된다는 것을 알아야 합니다. 말기 치료시 바라는 점들을 말하는 것은 암환자들이 그들이 살면서 가졌던 존엄과 가치들을 가지고 생의 마지막을 바라볼 수 있게 해줍니다. 이러한 사전의사결정을 기록하는 것은 한번에 이루어지는 것이 아니라 여러 차례의 설명과 논의를 통해 이루어져야 합니다. 사전의사결정은 환자의 상황에 따라 변할 수 있으므로 사전의사결정서에 서명한 후라도 환자는 언제든지 결정을 바꿀 수 있습니다. 죽음이 임박했을 때의 증상관리 사랑하는 사람이 떠난 후 사랑하는 사람이 사망하면 가족들은 죽음의 현실을 받아들이고 환자와 작별할 시간을 가질 필요가 있습니다. 고인과 함께 보낸 시간들이 남은 자들의 슬픔을 극복하는 데에 도움이 될 수 있습니다. 모든 line과 도뇨관, 기계를 제거하고, 고인의 몸을 깨끗이 한 뒤에 가족들에게 고인의 몸을 좀 더 가까이 접할 수 있는 기회를 줄 수 있습니다. 영적지도자나 사회복지사의 도움으로 고인의 가족들이 겪고 있는 이러한 변화를 촉진시킬 수 있습니다. 사람들은 다양한 방법으로 사랑하는 사람을 잃은 것에 대처합니다. 어렵고 힘든 시간일지라도 그러한 경험이 개인의 성장을 가져올 수 있습니다. 죽음에 대처하는 올바른 방법은 없습니다. 사람들이 슬퍼하는 것은 그 사람의 성격과 죽은 사람과의 관계에 따라 다릅니다. 인간이 어떻게 슬픔에 대처하는가는 암을 가진 경험, 병이 진행되는 방식, 그 사람의 문화적종교적인 배경, 대처능력, 정신력, 지지 체계와 사회적경제적 상태의 영향을 받습니다. 슬픔은 손실에 반응하는 정상적인 과정이며 죽음과 같은 신체적인 손실에 반응하거나 이혼이나 실직 등 사회적인 손실에 반응할 때 느낄 수 있습니다. 가족이 암이라는 질병을 견뎌낼 때 많은 손실을 경험하게 되고, 손실은 슬픔을 유발시킵니다. 슬픔은 정신적, 신체적, 사회적, 감정적인 반응으로 경험하게 됩니다. 정신적인 반응으로는 화, 죄의식, 근심, 슬픔과 절망이 해당됩니다. 신체적인 반응으로는 수면장애, 식욕의 변화, 신체적인 문제, 질병이 포함됩니다. 사회적인 반응은 가족 중 다른 사람을 돌보는 것, 가족이나 친구를 돌보는 것, 또는 직장으로 돌아가는 것에 대한 감정들이 포함됩니다. 사별로 인한 슬픔의 과정은 고인과의 관계, 죽음을 둘러싼 상황, 고인에 대한 애착에 따라 다릅니다. 슬픔은 현재의 신체적인 문제, 고인에 대한 지속적인 생각, 죄의식, 적대감, 사람이 일반적으로 반응하는 방식의 변화에 의해 나타납니다. 슬픔은 일상생활로 돌아가기 전에 애도자들이 완성해야 하는 과정들을 포함합니다. 이런 과정들은 고인과 이별하는 것, 그가 없는 세상을 재정리하는 것, 새로운 관계를 형성하는 것 등이 해당됩니다. 고인과 이별하기 위해서 사랑하는 사람에게 주었던 감정적인 에너지를 쏟을 또 다른 방법을 찾아야 합니다. 이것은 고인이 사랑을 받지 않았다거나 잊혀져야 한다는 것을 의미하는 것이 아니라 감정적인 에너지를 새로운 곳으로 돌리거나 다른 사람에게로 돌릴 필요가 있다는 것을 의미합니다. 또한, 고인이 없는 세상에 살기 위해서 가족들의 관계와 규칙들을 재조정할 필요가 있습니다. 상실을 경험한 가족들은 다음과 같은 과정을 겪어야 합니다. 첫째, 상실을 현실로 받아들이고, 둘째, 상실로 인한 고통을 경험하며, 셋째, 상실 후의 새로운 환경에 적응함으로써, 넷째, 새로운 삶을 건설해야 합니다.   애도는 신체적, 정서적, 인식적인 모든 영역에서 일어나게 됩니다. 신체적으로는 가슴이 답답하고 조이는 것 같고 심장이 두근거리며 쇠약감, 의욕 상실, 위장 장애, 체중 변화 등이 나타날 수 있고, 정서적으로는 감정이 무뎌지거나 슬픔과 두려움, 화, 죄책감, 외로움, 절망감, 양가 감정 등이 나타날 수 있습니다. 인식에 있어서는 불신, 혼란, 집중 장애 등이 있을 수 있습니다. 그러나, 다음과 같은 경우에는 의사의 진료가 필요합니다. 6~12개월 이상의 애도 고인에 대하여 이야기할 때마다 강한 슬픔을 느낄 때 말하는 내용이 모두 상실과 관계되어 있을 때 사소한 일에도 강렬한 슬픔 또는 애도 반응이 나타날 때 고인의 소유물들을 옮기려 하지 않을 때 고인이 겪었던 것과 유사한 증상을 나타낼 때